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CVD一级预防,阿司匹林用还是不用?美国学者发表新观点

2019-07-03 00:25:01医脉通
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核心提示:阿司匹林具有多种生物学效应,包括抗炎作用和减少血小板活化。这些机制解释了阿司匹林为何会在预防动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)方面有获益,以及为何会引起不必要的出血倾向。

 

  阿司匹林具有多种生物学效应,包括抗炎作用和减少血小板活化。这些机制解释了阿司匹林为何会在预防动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)方面有获益,以及为何会引起不必要的出血倾向。

  虽然早期的研究表明阿司匹林可使首次心血管事件相对减少高达20%,但2018年发表的三项临床试验表明,心血管结局只是略有减少,其幅度与临床显著出血风险相当。虽然这些研究旨在澄清先前的疑虑,但却引发了更多的争议。这些研究中既有继续谨慎使用的建议,也有弃用阿司匹林用于一级预防的建议。最新的美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)预防指南建议,“阿司匹林不宜用于CVD的常规一级预防”,并且仅限用于那些出血风险低的高危患者。

  新的研究证据

  ASPREE试验招募了健康的老年受试者(n=19,114;中位年龄74岁),并随访了4.7年。与安慰剂相比,阿司匹林未显著减少CVD事件(阿司匹林组10.7次事件/1000人年,安慰剂组11.3次事件/1000人年;HR,0.95;95%CI,0.83-1.08),但出血(阿司匹林组8.6次事件/1000人年,安慰剂组6.2次事件/1000人年;HR,1.38;95%CI,1.18-1.62)和全因死亡(阿司匹林组5.9%,安慰剂组5.2%;HR,1.14;95%CI,1.01-1.29)风险增加,死亡主要由癌症引起。这一结果与先前的试验和2018年的另外两项试验相矛盾,必须谨慎解读。

  ASCEND试验招募了糖尿病患者(n=15,480;平均年龄63岁),并随访了7.4年。与安慰剂相比,阿司匹林可减少严重血管事件(阿司匹林组8.5%,安慰剂组9.6%;RR,0.88;95%CI,0.79-0.97)。然而,这一获益被大出血风险增加所抵消(阿司匹林组4.1%,安慰剂组3.2%;RR,1.29;95%CI,1.09-1.52)。

  ARRIVE试验招募了无糖尿病的中等心血管风险受试者(n=12,546;平均年龄64岁),并随访5年。阿司匹林与安慰剂在预防首次心血管事件方面无显著差异(阿司匹林组4.29%,安慰剂组4.48%;HR,0.96;95%CI,0.81-1.13)。尽管试验针对的是中等风险受试者,但CVD事件发生率要低于预期。

  最近的一项荟萃分析综合了这些研究与既往的10项试验,发现与安慰剂相比,阿司匹林与CVD结局的总体获益相关(阿司匹林为60.2/10000人年,安慰剂为65.2/10000人年;NNT,241;HR,0.89;95%CI,0.84-0.94)。出血风险明显增加(阿司匹林为23.1/10000人年,安慰剂为16.4/10000人年;HR,1.43;95%CI,1.30-1.56)。没有观察到阿司匹林可以预防结直肠癌,虽然过去的试验长期随访证明有这种效果。

  一种实用的阶梯式方法

  是否启动、继续或停止阿司匹林用于一级预防,取决于患者-临床医生对个体危害和获益的讨论。虽然提出了这种实用的方法,但尚未在临床研究中经过严格的评估。

  这种方法涉及到医患共同决策(SDM)的以下几个方面:

  ?评估患者的理解水平和参与讨论的积极性(步骤1)。

  ?围绕重点情况进行教育(步骤2)。CVD风险的评估和个体CVD风险因素的审查,可以使风险个体化和细化。

  ?确定患者的个人偏好(步骤3),以确定哪些对患者来说是最重要的。

  ?对于无明显动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的个体,若当前没有接受阿司匹林治疗,应采取以下决策方案:①10年CVD风险>15%、伴有结直肠癌高风险且无出血高危因素的个体,应考虑启动阿司匹林用于一级预防;②10年CVD风险7.5%-15%的个体,需在充分讨论获益风险比的前提下确定是否用药;③10年CVD风险<7.5%或者伴有出血高危因素者,不应使用阿司匹林。

  ?对于无明显ASCVD但正在应用小剂量阿司匹林的个体,应采取以下决策方案:①10年CVD风险>10%、存在结直肠癌高危因素且应用阿司匹林一级预防已超过10年者,可考虑继续用药;②10年CVD风险7.5%-15%的个体,需在充分讨论获益风险比的前提下确定是否用药;③10年风险<7.5%、应用阿司匹林时间较短(<5年)或者伴有出血高危因素者,应考虑停用阿司匹林。

  ?出现以下任何一种情况,停用阿司匹林:低CVD风险(10年CVD风险<5%),高出血风险,或患者明确表示要避免出血。

  ?使用包括药物和行为策略在内的综合性方法,以增加CVD一级预防的广度和有效性。

  专家评论

  河北省人民医院郭艺芳教授对此评论道,目前关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用可谓众说纷纭、莫衷一是。不到一年的时间里,国内外各大学术机构纷纷表态,各抒己见、各执一词,其推荐建议相差悬殊。欧洲相关指南几乎全面否定阿司匹林用于一级预防,美国指南的推荐建议也愈加保守与谨慎。相比之下,我国部分指南的态度仍非常积极。

  今年发布的《中国心血管病风险评估和管理指南》建议:对于具有多个危险因素、10年CVD风险≥10.0%的个体,权衡获益和出血风险后可以服用阿司匹林(75~100 mg/d)进行CVD的一级预防(IIa,A)。刚刚发布的《中国脑血管疾病临床管理指南》建议:①在10年心脑血管事件风险>10%的个体使用阿司匹林预防脑血管病是合理的(I,A);②10年风险6%-10%的个体中,可以使用阿司匹林预防脑血管病(IIa,A);③45岁以上的女性患者,特别是65岁以上的女性患者,建议应用阿司匹林(100 mg/隔日)进行卒中一级预防(IIa,B)。

  无论美国、欧洲还是我国,所掌握的研究证据是相似的,由于不同国家或地区、甚至同一国家不同学术机构对现有临床研究证据的理解不同,所做出的推荐建议可能存在显著差异。在我国,很多具备阿司匹林治疗明确适应证的CVD患者仍未得到适当治疗,但也有很多不具备明确适应证的一级预防人群却在应用阿司匹林。在此背景下,我们亟待由各相关专业专家组成的专家组,全面梳理现有证据并充分结合我国实际情况,制定出一部科学、合理且简便可行的指南性文件,促进在临床工作中合理应用阿司匹林。

  据悉,目前我国也正在组织专家制定阿司匹林用于CVD一级预防的指南,推测这一新指南将会明显缩小阿司匹林用于一级预防的适宜人群。此外,《阿司匹林临床应用中国专家共识》也在制定中,让我们共同期待新的指南和专家共识发布。

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