CVD一级预防，阿司匹林用还是不用？美国学者发表新观点

　　阿司匹林具有多种生物学效应，包括抗炎作用和减少血小板活化。这些机制解释了阿司匹林为何会在预防动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）方面有获益，以及为何会引起不必要的出血倾向。

　　虽然早期的研究表明阿司匹林可使首次心血管事件相对减少高达20%，但2018年发表的三项临床试验表明，心血管结局只是略有减少，其幅度与临床显著出血风险相当。虽然这些研究旨在澄清先前的疑虑，但却引发了更多的争议。这些研究中既有继续谨慎使用的建议，也有弃用阿司匹林用于一级预防的建议。最新的美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）预防指南建议，“阿司匹林不宜用于CVD的常规一级预防”，并且仅限用于那些出血风险低的高危患者。

　　新的研究证据

　　ASPREE试验招募了健康的老年受试者（n=19，114；中位年龄74岁），并随访了4.7年。与安慰剂相比，阿司匹林未显著减少CVD事件（阿司匹林组10.7次事件/1000人年，安慰剂组11.3次事件/1000人年；HR，0.95；95%CI，0.83-1.08），但出血（阿司匹林组8.6次事件/1000人年，安慰剂组6.2次事件/1000人年；HR，1.38；95%CI，1.18-1.62）和全因死亡（阿司匹林组5.9%，安慰剂组5.2%；HR，1.14；95%CI，1.01-1.29）风险增加，死亡主要由癌症引起。这一结果与先前的试验和2018年的另外两项试验相矛盾，必须谨慎解读。

　　ASCEND试验招募了糖尿病患者（n=15，480；平均年龄63岁），并随访了7.4年。与安慰剂相比，阿司匹林可减少严重血管事件（阿司匹林组8.5%，安慰剂组9.6%；RR，0.88；95%CI，0.79-0.97）。然而，这一获益被大出血风险增加所抵消（阿司匹林组4.1%，安慰剂组3.2%；RR，1.29；95%CI，1.09-1.52）。

　　ARRIVE试验招募了无糖尿病的中等心血管风险受试者（n=12，546；平均年龄64岁），并随访5年。阿司匹林与安慰剂在预防首次心血管事件方面无显著差异（阿司匹林组4.29%，安慰剂组4.48%；HR，0.96；95%CI，0.81-1.13）。尽管试验针对的是中等风险受试者，但CVD事件发生率要低于预期。

　　最近的一项荟萃分析综合了这些研究与既往的10项试验，发现与安慰剂相比，阿司匹林与CVD结局的总体获益相关（阿司匹林为60.2/10000人年，安慰剂为65.2/10000人年；NNT，241；HR，0.89；95%CI，0.84-0.94）。出血风险明显增加（阿司匹林为23.1/10000人年，安慰剂为16.4/10000人年；HR，1.43；95%CI，1.30-1.56）。没有观察到阿司匹林可以预防结直肠癌，虽然过去的试验长期随访证明有这种效果。

　　一种实用的阶梯式方法

　　是否启动、继续或停止阿司匹林用于一级预防，取决于患者-临床医生对个体危害和获益的讨论。虽然提出了这种实用的方法，但尚未在临床研究中经过严格的评估。

　　这种方法涉及到医患共同决策（SDM）的以下几个方面：

　　?评估患者的理解水平和参与讨论的积极性（步骤1）。

　　?围绕重点情况进行教育（步骤2）。CVD风险的评估和个体CVD风险因素的审查，可以使风险个体化和细化。

　　?确定患者的个人偏好（步骤3），以确定哪些对患者来说是最重要的。

　　?对于无明显动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的个体，若当前没有接受阿司匹林治疗，应采取以下决策方案：①10年CVD风险＞15%、伴有结直肠癌高风险且无出血高危因素的个体，应考虑启动阿司匹林用于一级预防；②10年CVD风险7.5%-15%的个体，需在充分讨论获益风险比的前提下确定是否用药；③10年CVD风险＜7.5%或者伴有出血高危因素者，不应使用阿司匹林。

　　?对于无明显ASCVD但正在应用小剂量阿司匹林的个体，应采取以下决策方案：①10年CVD风险＞10%、存在结直肠癌高危因素且应用阿司匹林一级预防已超过10年者，可考虑继续用药；②10年CVD风险7.5%-15%的个体，需在充分讨论获益风险比的前提下确定是否用药；③10年风险＜7.5%、应用阿司匹林时间较短（＜5年）或者伴有出血高危因素者，应考虑停用阿司匹林。

　　?出现以下任何一种情况，停用阿司匹林：低CVD风险（10年CVD风险<5%），高出血风险，或患者明确表示要避免出血。

　　?使用包括药物和行为策略在内的综合性方法，以增加CVD一级预防的广度和有效性。

　　专家评论

　　河北省人民医院郭艺芳教授对此评论道，目前关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用可谓众说纷纭、莫衷一是。不到一年的时间里，国内外各大学术机构纷纷表态，各抒己见、各执一词，其推荐建议相差悬殊。欧洲相关指南几乎全面否定阿司匹林用于一级预防，美国指南的推荐建议也愈加保守与谨慎。相比之下，我国部分指南的态度仍非常积极。

　　今年发布的《中国心血管病风险评估和管理指南》建议：对于具有多个危险因素、10年CVD风险≥10.0%的个体，权衡获益和出血风险后可以服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行CVD的一级预防（IIa，A）。刚刚发布的《中国脑血管疾病临床管理指南》建议：①在10年心脑血管事件风险＞10%的个体使用阿司匹林预防脑血管病是合理的（I，A）；②10年风险6%-10%的个体中，可以使用阿司匹林预防脑血管病（IIa，A）；③45岁以上的女性患者，特别是65岁以上的女性患者，建议应用阿司匹林（100 mg/隔日）进行卒中一级预防（IIa，B）。

　　无论美国、欧洲还是我国，所掌握的研究证据是相似的，由于不同国家或地区、甚至同一国家不同学术机构对现有临床研究证据的理解不同，所做出的推荐建议可能存在显著差异。在我国，很多具备阿司匹林治疗明确适应证的CVD患者仍未得到适当治疗，但也有很多不具备明确适应证的一级预防人群却在应用阿司匹林。在此背景下，我们亟待由各相关专业专家组成的专家组，全面梳理现有证据并充分结合我国实际情况，制定出一部科学、合理且简便可行的指南性文件，促进在临床工作中合理应用阿司匹林。

　　据悉，目前我国也正在组织专家制定阿司匹林用于CVD一级预防的指南，推测这一新指南将会明显缩小阿司匹林用于一级预防的适宜人群。此外，《阿司匹林临床应用中国专家共识》也在制定中，让我们共同期待新的指南和专家共识发布。

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