阿司匹林一级预防，最新荟萃分析怎么说？

　　目前，阿司匹林在心肌梗死（MI）、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防中的作用已经建立，但在一级预防中进行的相关随机试验存在差异。近日JACC发表的荟萃分析显示，阿司匹林在一级预防中可减少非致命性缺血性事件，但非致命性出血事件显著增加。

　　试验设计

　　本项回顾性试验中纳入15项随机对照试验（包括最近发布的ASPREE、 ASCEND和ARRIVE试验），165502例参与者。患者可分为两组：阿司匹林组（83529例，平均年龄61.6±5.6岁）和对照组（81973例，平均年龄61.5±5.5岁）。本荟萃分析试验为阿司匹林在一级预防患者中长期结局的最大、最新的分析试验。试验中，阿司匹林和对照组患者在心血管危险因素方面平衡较好。

　　研究的主要疗效终点包括全因死亡、心血管死亡、MI、卒中、TIA和主要心血管不良事件（MACE）。安全性终点包括大出血、颅内出血、致命性出血和主要胃肠道出血，并进行意向性治疗分析（ITT）。另外，研究中还评估了患者的癌症发病率和癌症相关死亡。

　　试验结果

　　1.缺血事件减低

　　试验结果发现，阿司匹林组较对照组的全因死亡率（4.75% vs. 4.82%，RR=0.97，P=0.13）、非心血管死亡率（3.3% vs. 3.3%，RR=0.98，P=0.53）相似，心血管死亡适量降低，但无统计学差异。

　　阿司匹林组较对照组患者的TIA风险降低（1.06% vs. 1.33%，RR=0.79，P<0.001），总MI发生率（2.07% vs. 2.35%，RR= 0.85，P =0 .003）亦降低，后者由非致命性MI风险（1.37% VS. 1.62%，RR=0.82，P=0.005）降低所致。

　　此外，两组患者致命MI、心绞痛、冠状动脉血运重建及有症状的外周动脉疾病风险相似。两组患者的总卒中（包括致命性、非致命性卒中）发生率相似（1.82% vs. 1.86%，RR=0.97，P=0.37；RR=1.03，P=0.81，RR=0.94，P=0.15）。

　　进一步分析发现，阿司匹林组较对照组患者缺血性卒中的风险降低（1.29% vs.1.49%，RR=0.87，P=0.002），但出血性卒中风险升高（0.29% vs. 0.23%，RR=1.21，P=0.059）。

　　5项随机对照试验的数据显示，与对照组相比，阿司匹林组患者的非致死性MI、非致死性卒中、TIA和心血管死亡的复合事件终点降低（3.86% vs. 4.24%，RR=0.903，P=0.001）。

　　2. 出血风险增加

　　研究显示，与对照组相比，阿司匹林组患者的主要出血事件显著升高（1.47% vs. 1.02%，RR=1.50，P<0.001），尤其是颅内出血（0.42% vs. 0.32%，RR=1.32，P=0.001）和严重的胃肠道出血（0.80% vs. 0.54%，RR=1.52，P<0.001）。然而，两组患者致命性出血的发生率相似（0.23% vs. 0.19%，RR=1.09；P=0.6）。

　　研究表明，阿司匹林还与胃肠道溃疡风险增加相关。平均随访6.46年显示，两组患者的癌症发病率和癌症相关死亡率相似。并且一项荟萃回归分析发现，女性与总卒中的治疗效果较好相关（P=0.046）。

　　二次分析显示，在5年的随访中，阿司匹林或可降低全因死亡风险，但仅在10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险较高的患者中有降低心血管死亡的趋势。二次分析亦表明，仅低剂量阿司匹林可降低总卒中和非致命性卒中风险。

　　专家点评

　　1. 高危患者可使用阿司匹林进行一级预防

　　来自阿肯色大学医学院Jawahar Mehta博士（主要研究者）在接受采访时指出，他们精心挑选了15项随机对照试验，纳入了超过16.5万参与者，经过仔细分析得出了以下结论：阿司匹林在一级预防可降低非致命性缺血性事件，但同时可增加非致命性出血事件。因此，他认为心血管事件高危患者应使用阿司匹林进行一级预防。

　　Mehta也认为，当医生在考虑使用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防时，应与患者讨论小的获益和出血风险显著增加的情况。并且在一级预防中，阿司匹林的剂量应＜100mg/d。

　　2. 阿司匹林一级预防患者选择

　　来自德克萨斯大学奥斯汀分校戴尔医学院的Michael Pignone博士（未参与该试验）指出，研究者应该获得可能符合年龄条件的参与者的心血管风险和胃肠出血风险的相关信息。其认为，仅心血管高危患者可使用阿司匹林进行一级预防。

　　另外， Pignone博士在随刊评论中指出，若患者伴有中度或更高的心血管风险，即在应用其他疗法后，患者的10年ASCVD风险＞10%，且出血风险未增加（＜70岁，无胃肠道出血病史或其他大出血风险因素），才可与患者讨论使用阿司匹林进行预防。在这种情况下，主要的决定因素是患者对两种风险的耐受性：阿司匹林所致不良出血事件与不预防心血管疾病事件的风险，以及患者对每日服用另一种药物的烦感。

　　3. 试验结局相关性或有缺陷

　　来自麻省大学医学中心的Brian Sliver博士（未参与试验）认为，该回顾性试验规模较大，共纳入了约16万患者，且在荟萃分析中纳入的试验较多。但研究结果具有混合性，不足以强制启动阿司匹林一级预防。

　　Sliver博士还指出，研究中的结局事件的相关性或存在缺陷，如一次颅内出血较一次小MI的致残率更高，两次事件不可等同。若可运用一种方法来衡量对功能的影响，则将有助于决策分析。

　　此外，研究表明，应根据患者的ASCVD风险、感知的出血风险，以及患者易发生的事件类型来确定是否进行阿司匹林一级预防。

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