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血脂异常基层诊疗指南2019发布,5分钟速读要点

2019-06-14 00:41:19医脉通
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核心提示:血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效控制血脂异常,对ASCVD防控具有重大意义。基层医生是防治心血管疾病的主力军。近日,《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》及相应的实践版正式发布,对提高基层医院ASCVD防治水平意义显著。


  血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效控制血脂异常,对ASCVD防控具有重大意义。基层医生是防治心血管疾病的主力军。近日,《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》及相应的实践版正式发布,对提高基层医院ASCVD防治水平意义显著。

  可引起血脂异常的疾病有哪些?

  血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基因突变所致,多具有家族聚集性,有明显的遗传倾向,特别是单一基因突变者,故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。

  可引起血脂异常的疾病主要有:肥胖糖尿病肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。

  哪些人群需要筛查血脂异常?

  1.建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂;

  2.建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;

  3.ASCVD患者及其高危人群,应每3~6个月检测1次血脂;

  4.因ASCVD住院患者,应在入院时或入院24 h内检测血脂。

  血脂检查的重点对象为:

  1.有ASCVD病史者;

  2.存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群;

  3.有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病),或有家族性高脂血症患者;

  4.皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

  应如何进行生活方式改变?

  血脂异常明显受饮食及生活方式的影响,无论是否进行药物治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式(Ⅰ类推荐,A级证据)。

  ?在满足每日必需营养的基础上控制总能量,建议摄入胆固醇<300 mg/d,摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%;

  ?脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物,如深海鱼、植物油;

  ?建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%,碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主;

  ?控制体重,维持健康体重(BMI 20.0~23.9 kg/m2);

  ?戒烟,限酒;

  ?坚持规律的中等强度代谢运动,建议每周5~7 d、每次30 min。

  膳食要诀:(1)食物多样,谷类为主;(2)吃动平衡,健康体重;(3)多吃蔬果、奶类、大豆;(4)适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉;(5)少盐少油,控糖限酒。

  应如何进行药物治疗?

  1.他汀类药物

  他汀是血脂异常药物治疗的基石,推荐中等强度的他汀(每日剂量可降低LDL-C 25%~50%),包括:阿托伐他汀10~20 mg;瑞舒伐他汀5~10 mg;氟伐他汀80 mg;洛伐他汀40 mg;匹伐他汀2~4 mg;普伐他汀40 mg;辛伐他汀20~40 mg;血脂康1.2 g。

  他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用,如依折麦布。

  2.胆固醇吸收抑制剂

  他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右,且不增加他汀的不良反应。

  3.贝特类药物

  常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。

  4.高纯度鱼油制剂

  高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸,主要用于治疗高TG血症。

  5.PCSK9抑制剂

  PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用,LDL-C可降低50%~70%。依洛优单抗,在我国已获批治疗纯合子型(HoFH)家族性高胆固醇血症。

  如何使用他汀类药物?

  ASCVD一级预防:对低、中危者首先进行生活方式干预,3~6个月后LDL-C未达标者,启动低、中强度他汀治疗;对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。

  ASCVD二级预防:建议立即采用中强度他汀,降低LDL-C达到<1.8mmol/L;LDL-C基线值较高不能达目标值者,LDL-C至少降低50%;极高危患者LDL-C基线在目标值以内者,LDL-C仍应降低30%左右。

  合并脑卒中者应如何干预?

  对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,均推荐给予他汀长期治疗,目标值为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl),以减少脑卒中和心血管事件危险。

  颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,治疗策略相同。

  他汀类药物治疗安全吗?

  绝大多数人对他汀的耐受性良好,但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状,其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。

  1.肝功能异常

  主要表现为肝酶升高,发生率约0.5%~3.0%,呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后4~8周复查肝功能,如无异常,则可调整为6~12个月复查1次。

  失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。

  2.他汀相关肌肉不良反应

  包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解罕见。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。

  3.新发糖尿病

  长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险,发生率约9%~12%,属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险,有他汀治疗适应证者都应坚持服药。

  4.认知功能异常

  他汀治疗可引起认知功能异常,但多为一过性,发生概率不高,无明确因果关系。

  高甘油三酯血症应如何干预?

  甘油三酯(TG)≥2.3 mmol/L为升高。除强化生活方式干预外,以下情况需启动降TG治疗:

  1.TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。

  2.LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防。

  3.LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

  降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油,治疗过程中需注意监测安全性指标,使非HDL-C达标(LDL-C目标值+0.8 mmol/L)。

  开始药物治疗后何时应复查?

  药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶,若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次;长期达标者可每年复查1次。

  如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类,或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时,都应在治疗6周内复查。

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