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一觉醒来就心梗了,竟是它惹的祸!

2019-06-12 00:15:39医学界
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核心提示:高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管疾病最主要的危险因素。目前我国总体血压控制状况不佳,以诊室血压为主要评估方式的达标率仅16.8%。有研究显示,以24小时动态血压监测评估血压达标率明显低于诊室血压。究其原因,与高血压患者的清晨血压控制不佳有直接关系。


  清晨血压不达标,是影响全天血压控制状况和总体达标率的重要因素。

  高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管疾病最主要的危险因素。目前我国总体血压控制状况不佳,以诊室血压为主要评估方式的达标率仅16.8%。有研究显示,以24小时动态血压监测评估血压达标率明显低于诊室血压。究其原因,与高血压患者的清晨血压控制不佳有直接关系。

  清晨血压不达标,是影响全天血压控制状况和总体达标率的重要因素。因此,在制定高血压管理策略时应特别关注清晨时段的血压状况,对心血管风险处于高危者如合并心脑血管疾病、糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者,更应强调全天平稳降压和持续达标的重要性,对清晨血压增高或不能控制达标的患者应予重点关注并给予相应的干预措施。

  杓型血压与清晨高血压

  血压作为人体的生理指标之一,在一天24小时内并不是一成不变的,而是处于按照一定的时间规律波动的特征,即昼夜节律。通常夜间平均血压值较白昼下降约10%-15%,称为杓型(dipper)血压。

  血压的昼高夜低规律是生物个体长期进化过程中获得的为满足生理活动需要、维护器官功能和保持代谢正常需要的生理现象。白昼觉醒期和夜晚睡眠状态下血压在适度范围内节律性波动,其中在清晨时段由睡眠向觉醒转换过程伴随血压升高、心率加快,出现血压的晨峰(morning surge)现象。

  适度血压晨峰是生理需要,但如果清晨时段血压上升幅度过大或速率过快,则可能带来临床症状或造成器官损害。

  在高血压患者中,也存在血压的节律性波动。

  部分患者可能呈现为夜间血压下降不足(浅杓型)、下降过度(深杓型)或夜间血压升高(反杓型);

  有些患者伴随显著的晨峰现象,其夜间睡眠血压谷值(sleep-trough)至清晨血压峰值间差值显著增大;

  或者凌晨至上午时段伴随快速血压上升。

  部分高血压患者在无药物干预情况下其24小时血压形态可能仅表现为清晨时段增高而其他时段正常;部分患者可能包括清晨时段在内血压均增高,上述两种情形均可认为患者存在清晨高血压。

  清晨血压高,心血管事件风险更高

  无论是晨峰现象加剧或是清晨高血压,都是血压正常节律改变、变异程度加大或稳定性下降的临床表现,对相关靶器官损害和心血管预后有重要影响。

  晨峰加剧是血压昼夜节律异常的一种表现形式。伴有显著晨峰的高血压患者,其睡眠谷值-清晨峰值每增加10 mmHg,依据Cox回归风险模型计算的卒中相对风险可增加22%-25%。

  在一组接受降压治疗的老年高血压人群研究中发现,晨峰加剧的患者无论其左心室质量指数或颈动脉内中膜厚度均明显高于晨峰相对较低的患者。这一研究结果对探讨晨峰加剧触发心血管事件提供了病理生理机制的认识视角。

  HONEST研究探讨了家庭自测清晨血压与心血管预后的关系,结果显示家测清晨收缩压(SBP)升高者(≥145 mmHg)有较高的发生冠心病或卒中等心血管事件风险,自测清晨血压获得良好控制者(SBP达到124 mmHg)其心血管事件发生风险最小。对接受降压治疗的患者而言,即使在诊室血压评估中属于良好控制(SBP<130 mmHg),但如果清晨自测血压仍增高(SBP≥145 mmHg)者则其发生心血管事件的风险依然较高。

  该研究表明自测清晨血压是接受降压治疗的高血压患者冠心病及卒中的强预测因素,明确了清晨血压管理在降压治疗和心血管风险控制中的重要价值,同时也为临床宜采取何种血压测量方式评估血压控制状况提供了直接依据。

  诊室血压测量方法在高血压长期管理中的作用显然存在局限性,家庭自测血压可提供更贴近真实状态的血压状况,可弥补诊室血压在特定时段(如夜间和清晨)获得血压信息的不足,提供更为完整详尽的血压数据。

  部分清晨血压相比其他时段血压与心血管风险关系的研究有不一致的结果,提示对此问题尚需更多干预性研究加以阐明。但作为异常血压形态和血压波动的表现形式,清晨高血压的存在表明在24小时持久控制血压和维持血压稳定性方面的不足,可能增加靶器官损害和心血管事件的不利影响是显而易见的。

  清晨高血压的相关因素有哪些?

  研究证据和临床实践充分显示,清晨时段(通常为凌晨6点至上午10点)是冠脉事件、卒中和心脏性猝死等心血管事件发生的高危时段,一般认为与这一时段机体神经内分泌激活状态、血流动力学指标变化、血液高凝状态等密切相关。由于清晨时段一系列心血管病理生理参数的不利变化,使得具有相对高危特征的心血管疾病患者更易发生心梗或卒中事件。

  存在清晨高血压的患者数量众多而血压获得良好控制的比例不足。通过对欧洲多中心研究数据的分析,在接受治疗的患者中,以清晨血压135/85 mmHg为控制目标的达标率较诊室血压明显降低,无论何种年龄段或是否合并靶器官损害或糖尿病,清晨血压的控制率基本不足30%。清晨血压控制不良成为制约总体降压效果的关键因素和干预难点。

  从血压的形成机制而言,理论上不论哪一时段血压增高,均可能涉及异常的神经内分泌激活或容量调节机制失常。剧烈血压晨峰或清晨高血压的发生可能牵涉更为复杂的病理机制,也受到多种内在或外部因素的影响。

  相关研究显示,

  老年人更容易发生血压波动,发生夜间低血压或高血压的几率更大,也更容易表现为显著血压晨峰和清晨高血压;

  高盐饮食习惯或盐敏感特征的高血压(如合并糖尿病、慢性肾脏疾病、肥胖等)人群,更易发生显著晨峰现象或晨间高血压;

  容量负荷增加者通常具有较高的夜间血压水平,并可持续至清晨时段;

  严重夜间睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者,因持续低氧状态引发交感张力升高,可表现为浅杓型或反杓型血压形态,并伴有显著血压晨峰或清晨高血压。

  血压晨峰通常伴随异常交感活性,或有压力感受器反射敏感性(BRS)改变。因此,与过度交感激活相关或导致BRS减退的生理或病理性改变,均可能引起血压波动性增强而表现为晨峰加剧或觉醒前后血压快速升高。

  个体化原则及长效降压药物

  上述因素对清晨时段高血压的发生具有重要影响。降压治疗的目标是通过非药物或药物干预的手段,改变或调节导致血压水平升高或形态失常的病理生理环节,恢复正常血压调控机制,降低血压水平并恢复正常节律。

  针对相应机制或影响因素,控制清晨血压也应体现个体化原则。

  血压控制不佳且高盐饮食习惯者应限制钠盐摄入。限盐不仅可降低全天血压水平,对具有清晨血压升高特征的患者也有利。对高钠负荷或盐敏感特征的高血压患者,调整初始降压治疗方案,合理应用具有排钠作用或降低容量负荷的降压药对控制血压、削弱晨峰效应有益。

  对于夜间或清晨交感张力过高的患者,应考虑抑制交感神经药物的应用。

  伴有严重OSAS的高血压患者,须纠正夜间睡眠低通气状态。纠正缺氧和高交感活性,对控制夜间-清晨血压水平至关重要。

  此外,戒烟限酒、改善睡眠质量、消除紧张焦虑情绪、减轻体重等干预措施,对改善晨峰现象和清晨血压控制状况均可能有利。

  在接受降压治疗的患者中,不少存在清晨血压控制不佳的状况。除外本身具有导致显著晨峰或清晨血压上升的病理生理机制,也可能与降压药物种类和治疗方案选择不当、患者依从性不佳等人为因素有关。

  不遵医嘱,减少用药种类、剂量或次数,甚或隔日间断用药,血压高时服药、不高即停药,必然对血压长期稳定控制造成影响。

  长期治疗的依从性是决定高血压人群治疗成败的关键因素,需要科学准确的评估手段和持之以恒的患者教育。短效降压药物清除半衰期短,不足以维持长时间的降压作用,对控制晨峰和清晨高血压作用有限。一日多次给药也不利于稳定控制血压。因此,多数高血压指南建议优先选择长效降压药物,以保证全天24小时平稳控制血压,实现清晨血压达标。

  临床常用长效制剂主要有长半衰期药物、缓释或控释剂型。长半衰期降压药每天一次给药达到稳态血药浓度后,其降压作用相对稳定并可维持24小时,对清晨时段血压升高可起到有效控制。从药代动力学角度而言,长半衰期降压药依然存在血药浓度峰谷,因此也可能存在降压作用的峰谷效应。

  通过制剂学创新和药物释放技术改进,将原本短效药物转变为长效制剂,是高血压治疗领域的重要进步。一日一次给药的长效制剂克服了多次用药的血药浓度波动以及由此带来的血压波动,也有效提升了治疗依从性。

  因此,临床上实现全天稳定控制血压、有效管理清晨血压的前提是降压药物的实际作用能维持24小时,在药物作用的最后几小时依然能发挥有效的降压作用。对于仅有清晨血压明显升高的患者,可以适当调整药物剂型或给药时间,以药物作用能有效覆盖清晨时段为原则。


  本文首发:医学界心血管频道

  本文作者:张新军  四川大学华西医院

  责任编辑:顾凡羽

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