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张健教授专访:应高度关注心衰患者的精神健康

2019-04-12 00:38:50医脉通
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核心提示: 心力衰竭的管理是第68届美国心脏病学会科学年会(ACC 2019)的重要议题之一,会上发布了多项重要的临床研究,包括Hopeful Heart试验、PIONEER-HF试验等。会议期间,就心衰管理的问题,医脉通对国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的张健教授进行了专访。


  心力衰竭的管理是第68届美国心脏病学会科学年会(ACC 2019)的重要议题之一,会上发布了多项重要的临床研究,包括Hopeful Heart试验、PIONEER-HF试验等。会议期间,就心衰管理的问题,医脉通对国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的张健教授进行了专访。

  医脉通:

  张教授您好,请您谈一下,本次参会您关注了哪些急性和慢性心力衰竭相关的热点研究?这些研究带给我们哪些启示?

  张健教授:

  本次ACC会议关于心衰的研究比较多。由于近年来心衰患病率越来越高,患者人数大幅增加,因此,医生对心衰的关注程度也越来越高。

  在本次会议上,首先,大家对心肌炎的诊断,尤其是病因诊断方面有了新的认识;其次,有专场对心肌疾病在心衰发病过程中的作用进行了探讨,也强调了一些非常见心肌疾病在心衰发生和发展中的作用,以及在诊断和治疗上的一些设想。

  同时,对于肿瘤心脏病学中的一些问题,也有两个session进行了专门讨论,例如新的靶向治疗药物在治疗过程中对心肌的损害,现有的心衰药物对化疗损害后的心肌损伤是否具有保护作用,等等。

  另外,还有两项心衰临床试验也十分值得关注,其中一项是PIONEER-HF研究,探讨了沙库巴曲/缬沙坦在急性失代偿性心衰中的应用;另外一项研究是关于心衰合并抑郁的综合管理,叫做Hopeful Heart研究。

  我们知道,心衰合并抑郁是一种比较常见的情况,Hopeful Heart研究发现,有60%的心衰患者合并抑郁。当心衰合并抑郁后,患者会出现很多问题,比如患者的生活质量会明显下降,因为抑郁会让患者对生活失去信心;另外,这些患者往往处于自暴自弃的状态,用药依从性和自我管理都非常差。而且,这些患者的死亡率、再住院率、心血管死亡率都明显增加。针对这些问题,设计了Hopeful Heart研究,比较了常规护理和综合护理对患者的获益情况。

  该试验使用了PHQ-2、PHQ-9等量表对患者进行了评估。结果显示:第一,综合护理和常规护理都能改善患者的抑郁,但是综合护理能更好地改善患者的症状、用药依从性和自我管理能力;第二,对死亡率的观察发现,综合护理并不能降低患者的全因死亡率和心血管死亡率,对再住院的影响也不太大。

  需要强调的是,抑郁在心衰管理中是一个很重要的问题,还需要做进一步深入的研究,以期能够进一步降低患者的再住院率和死亡率。希望Hopeful Heart研究能够给大家提供一些更有用的信息。

  医脉通:

  未来,在慢性心衰的管理方面,还有哪些问题亟待解决?

  张健教授:

  在慢性心衰的管理方面,目前主要有两个问题。

  第一个问题是如何管理患者。我们应高度关注患者的精神和情绪问题,如焦虑、抑郁等。如何治疗和减少患者的精神和情绪问题,是我们在未来要做的一件重要事情,也是改善患者预后的一种潜在的方法,因为这可以改善患者的依从性和自我管理。

  第二个问题是在心衰的治疗方面,还需要进一步挖掘新的治疗药物,以便能够给患者带来新的治疗措施和方法。本次会议也特别强调了在心衰病因方面所需要做的工作,要重视心衰的病因,比如心肌疾病、心肌炎等对心衰的影响。

  总之,本次ACC会议荟萃了当前心衰研究的精华,我回去之后还需要进一步的学习和研究,以提高我国心衰防治的水平。

  另外,和大家报告一个好消息,在长城会和ACC的联合论坛中,马长生教授和刘少稳教授分别就我国房颤患者脑卒中的情况、老老年患者进行导管消融的情况,做了精彩报告。现场参会者的反响非常热烈,大家对我国的患者数据都很有兴趣。最后,希望我们在心衰和其他方面也能多做一些贡献。

  心力衰竭影响了660万美国人,在心衰住院患者中,有40%~70%合并抑郁。抑郁与心衰患者健康相关的生活质量(HRQOL)下降、循证治疗依从性降低,以及死亡率、再住院率和医疗费用增加有关。Hopeful Heart研究旨在评估综合护理对心衰合并抑郁患者的影响。

  从2014年到2017年,研究人员共招募了756名收缩性心衰(射血分数≤45%)和NYHA II~IV级的患者,这些患者在匹兹堡的8家医院接受了心衰住院治疗。

  患者出院时使用患者健康问卷-2(PHQ-2)进行抑郁筛查。当患者在家时,通过电话进行PHQ-9调查。

  756名患者中,629名为抑郁症患者,127名为非抑郁症患者。患者平均年龄为64岁,56%为男性,73%为白人,平均射血分数为28%。与无抑郁症的心衰患者相比,抑郁症患者的NYHA心功能、HRQoL、身体功能和情绪更差。

  研究人员将650名抑郁症患者随机分配到为期12个月的综合护理组、加强常规护理组或常规护理组。

  结果显示,综合护理组与常规护理组相比,患者的HRQoL(SF-12 MCS)(ES: 0.34,P=0.002)和情绪症状(PROMIS-D)(ES: 0.47,P<0.0001)有较大改善。

  加强护理患者与常规护理患者相比,情绪症状改善较小(ES: 0.24,P=0.006)。KCCQ-12在综合护理组与常规护理组没有显著差异。与男性相比,女性在综合护理中对情绪和HRQoL的获益更大。

  所有组在1年时的全因再住院率均高于无抑郁症对照组(P=0.49)——加强常规护理组(90%),综合护理组(85%),常规护理(75%)。

  常规护理组(15%)、加强护理组(14%)和综合护理组(14%)的1年死亡率相似,并且与无抑郁症对照组(10.5%;P=0.79)无显著差异。

  总之,合并抑郁的心衰患者很多,并与较差的自我报告功能和HRQoL相关。相比常规护理,综合护理可改善患者的HRQoL和情绪症状。但是,治疗并不能降低心衰合并抑郁患者的再住院率和死亡率。还需要对抑郁症进行更有效的治疗。

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