张健教授专访：应高度关注心衰患者的精神健康

　　心力衰竭的管理是第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）的重要议题之一，会上发布了多项重要的临床研究，包括Hopeful Heart试验、PIONEER-HF试验等。会议期间，就心衰管理的问题，医脉通对国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的张健教授进行了专访。

　　医脉通：

　　张教授您好，请您谈一下，本次参会您关注了哪些急性和慢性心力衰竭相关的热点研究？这些研究带给我们哪些启示？

　　张健教授：

　　本次ACC会议关于心衰的研究比较多。由于近年来心衰患病率越来越高，患者人数大幅增加，因此，医生对心衰的关注程度也越来越高。

　　在本次会议上，首先，大家对心肌炎的诊断，尤其是病因诊断方面有了新的认识；其次，有专场对心肌疾病在心衰发病过程中的作用进行了探讨，也强调了一些非常见心肌疾病在心衰发生和发展中的作用，以及在诊断和治疗上的一些设想。

　　同时，对于肿瘤心脏病学中的一些问题，也有两个session进行了专门讨论，例如新的靶向治疗药物在治疗过程中对心肌的损害，现有的心衰药物对化疗损害后的心肌损伤是否具有保护作用，等等。

　　另外，还有两项心衰临床试验也十分值得关注，其中一项是PIONEER-HF研究，探讨了沙库巴曲/缬沙坦在急性失代偿性心衰中的应用；另外一项研究是关于心衰合并抑郁的综合管理，叫做Hopeful Heart研究。

　　我们知道，心衰合并抑郁是一种比较常见的情况，Hopeful Heart研究发现，有60%的心衰患者合并抑郁。当心衰合并抑郁后，患者会出现很多问题，比如患者的生活质量会明显下降，因为抑郁会让患者对生活失去信心；另外，这些患者往往处于自暴自弃的状态，用药依从性和自我管理都非常差。而且，这些患者的死亡率、再住院率、心血管死亡率都明显增加。针对这些问题，设计了Hopeful Heart研究，比较了常规护理和综合护理对患者的获益情况。

　　该试验使用了PHQ-2、PHQ-9等量表对患者进行了评估。结果显示：第一，综合护理和常规护理都能改善患者的抑郁，但是综合护理能更好地改善患者的症状、用药依从性和自我管理能力；第二，对死亡率的观察发现，综合护理并不能降低患者的全因死亡率和心血管死亡率，对再住院的影响也不太大。

　　需要强调的是，抑郁在心衰管理中是一个很重要的问题，还需要做进一步深入的研究，以期能够进一步降低患者的再住院率和死亡率。希望Hopeful Heart研究能够给大家提供一些更有用的信息。

　　医脉通：

　　未来，在慢性心衰的管理方面，还有哪些问题亟待解决？

　　张健教授：

　　在慢性心衰的管理方面，目前主要有两个问题。

　　第一个问题是如何管理患者。我们应高度关注患者的精神和情绪问题，如焦虑、抑郁等。如何治疗和减少患者的精神和情绪问题，是我们在未来要做的一件重要事情，也是改善患者预后的一种潜在的方法，因为这可以改善患者的依从性和自我管理。

　　第二个问题是在心衰的治疗方面，还需要进一步挖掘新的治疗药物，以便能够给患者带来新的治疗措施和方法。本次会议也特别强调了在心衰病因方面所需要做的工作，要重视心衰的病因，比如心肌疾病、心肌炎等对心衰的影响。

　　总之，本次ACC会议荟萃了当前心衰研究的精华，我回去之后还需要进一步的学习和研究，以提高我国心衰防治的水平。

　　另外，和大家报告一个好消息，在长城会和ACC的联合论坛中，马长生教授和刘少稳教授分别就我国房颤患者脑卒中的情况、老老年患者进行导管消融的情况，做了精彩报告。现场参会者的反响非常热烈，大家对我国的患者数据都很有兴趣。最后，希望我们在心衰和其他方面也能多做一些贡献。

　　心力衰竭影响了660万美国人，在心衰住院患者中，有40%~70%合并抑郁。抑郁与心衰患者健康相关的生活质量（HRQOL）下降、循证治疗依从性降低，以及死亡率、再住院率和医疗费用增加有关。Hopeful Heart研究旨在评估综合护理对心衰合并抑郁患者的影响。

　　从2014年到2017年，研究人员共招募了756名收缩性心衰（射血分数≤45％）和NYHA II~IV级的患者，这些患者在匹兹堡的8家医院接受了心衰住院治疗。

　　患者出院时使用患者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑郁筛查。当患者在家时，通过电话进行PHQ-9调查。

　　756名患者中，629名为抑郁症患者，127名为非抑郁症患者。患者平均年龄为64岁，56％为男性，73％为白人，平均射血分数为28％。与无抑郁症的心衰患者相比，抑郁症患者的NYHA心功能、HRQoL、身体功能和情绪更差。

　　研究人员将650名抑郁症患者随机分配到为期12个月的综合护理组、加强常规护理组或常规护理组。

　　结果显示，综合护理组与常规护理组相比，患者的HRQoL（SF-12 MCS）（ES： 0.34，P=0.002）和情绪症状（PROMIS-D）（ES： 0.47，P<0.0001）有较大改善。

　　加强护理患者与常规护理患者相比，情绪症状改善较小（ES： 0.24，P=0.006）。KCCQ-12在综合护理组与常规护理组没有显著差异。与男性相比，女性在综合护理中对情绪和HRQoL的获益更大。

　　所有组在1年时的全因再住院率均高于无抑郁症对照组（P=0.49）——加强常规护理组（90％），综合护理组（85％），常规护理（75％）。

　　常规护理组（15％）、加强护理组（14％）和综合护理组（14％）的1年死亡率相似，并且与无抑郁症对照组（10.5%；P=0.79）无显著差异。

　　总之，合并抑郁的心衰患者很多，并与较差的自我报告功能和HRQoL相关。相比常规护理，综合护理可改善患者的HRQoL和情绪症状。但是，治疗并不能降低心衰合并抑郁患者的再住院率和死亡率。还需要对抑郁症进行更有效的治疗。

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