首页 > 心血管疾病 > 心血管疾病治疗 > 心血管疾病治疗常见问题 > 正文
综合
问医生

这4部指南要点,专家解读版来了!

2019-01-26 17:25:42医学界
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

核心提示: 指南结合临床实践,才能发挥其真正的价值。


  整理丨徐徐

  受访专家丨何奔教授 上海市胸科医院

  来源丨医学界心血管频道


  2018年心血管领域众多重磅指南进行了更新,针对目前临床诊疗上的部分争议和焦点问题做出了明确回答,引起了广泛关注。《医学界心血管频道》有幸采访到上海市胸科医院的何奔教授,为各位读者对2018年备受瞩目的4部指南进行了解读。

  高血压诊断标准之争,2018一锤定音!

  2017年美国高血压指南重新定义高血压诊断标准为130/80 mmHg[1],引起心血管领域的轩然大波。自此,“一觉醒来得了高血压”成了2017年度热词,而围绕高血压诊断标准的争议就这样从2017年末一直“火”到了2018年底。

  对于美国高血压诊断标准的“任性”更改,何奔教授认为这很大可能是和SPRINT研究[2]结果有关。

  SPRINT研究首次将强化组的收缩压目标值降至120 mmHg,结果显示,对合并心血管病/慢性肾脏疾病(CKD)/≥75岁老年及心血管高危的高血压患者,更加严格的血压控制能大幅度下降全因死亡风险。

  然而,2018年慕尼黑欧洲心脏病学会(ESC)年会上新公布的欧洲高血压指南[3],延续了其一如既往的稳健风格,仍然坚持以 ≥ 140/90 mmHg为高血压的标准,并在保留了原有高血压分级的原则上,推荐更为严格的降压策略。

  同年12月,正式出版的中国高血压防治指南[4]同样守住了140/90 mmHg的底线,但也强调,在条件允许的情况下,应采取强化降压的治疗策略,以取得最大程度的心血管获益。

  至此,高血压诊断标准之争终于落地!

  “血压值是连续变换的数据,存在波动性,因而在制定指南的时候就必须注意,不能随意更改高血压的诊断标准。这个‘门槛’一旦降低,意味着有大量血压原本处于正常高值的人群,一夜之间被归入高血压的范畴。”

  何奔教授表示,“这并非不重视SPRINT研究的结果,对于部分存在危险因素或并发症的人群,血压控制可能越低越好。不难看出,尽管三部高血压指南在诊断标准上存在差异,但在高血压防治上是‘殊途同归’的。”

  cTn升高一定是心梗?心肌缺血证据同样重要!

  今年ESC更新的第四版心肌梗死(心梗)通用定义[5]强调了肌钙蛋白(cTn)的动态变化(出现了cTn水平升高和/或下降)在诊断急性心梗的重要性。在急性心梗的诊断上也延续了上一版的“1+1”诊断策略,仍然将cTn的动态变化,且至少有一次超过正常参考值上限的第99百分位数作为急性心梗(1型和2型)诊断中那不可缺少的“1”。

  那么,在临床实践中,我们该如何结合指南应用cTn来诊断心梗?

  对此,何奔教授看法是回归急性心梗的定义。第四版心梗通用定义除了强调cTn的动态变化的,还必须考虑是否存在急性心肌缺血的临床证据!

  “cTn就像肝脏的酶一样,cTn特异性升高意味着心肌可能存在坏死,不论是缺血性还是非缺血性的坏死。”何奔教授如是说。

  随着检验手段敏感性的提高,临床上出现cTn升高的人数会增加,部分肾脏损伤的患者也可能出现cTn升高。这要求临床医生在诊断心梗时必须去寻找心肌缺血的证据,除了参考心电图改变、还应结合临床的症状。

  心衰是最后的战场,重点关注原发性心肌损害!

  2018年中国心力衰竭(心衰)指南[6]正式公布,相比于上一版(2014年中国心衰指南),在分类、病因、诊断及治疗方面等都有了不少变化。

  据何奔教授介绍,既往指南一直认为射血分数降低的心衰(HFrEF)与射血分数保留的心衰(HFpEF)之间存在"灰区",这部分患者可能主要为轻度收缩功能不全,但也有舒张功能不全的特点。

  2016年ESC心衰指南[7]提出新的诊断术语即射血分数中间值的心衰(HFmrEF)来代表左室射血分数(LVEF )40%~49%的心衰类型。这部分患者在2014年中国心衰指南[8]中的分类为临界HFpEF,2018版指南参考了欧洲心衰指南新增加了HFmrEF这一分类。

  心衰是各种心脏病的终末期阶段,被称为“最后的战场”,其中原发性心肌损害和异常是最主要的病因。比如缺血性心脏病(包括心梗、冠状动脉病变等),其导致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多。对此,何奔教授表示,原发性心肌损害应该是未来心衰指南制定需要关注的重点。

  “总体看来,这版心衰指南比较上一版更加完善、内容更充实。不仅将诊断流程进行细化,还强调了生物标志物评估、诊断心衰的重要性。但如果能将心肌损害发展为心衰的过程、慢性心衰向急性心衰转变的过程梳理出其中的关键环节,可能更具有临床实用性。”何奔教授总结道。

  从“他汀时代”向“他汀plus时代”迈进

  2018年11月公布的美国心脏协会/美国心脏病学学会(AHA/ACC)胆固醇管理指南[9]无疑是年末心血管领域的“重量级明星”。

  曾经,2013年美国胆固醇管理指南[10]“颠覆性”地取消了降脂治疗的目标值,引起了业内的众多争论。2018年胆固醇管理指南却比较明确回归了降脂治疗的目标值,指出对临床动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)患者,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的降幅应 ≥ 50%;对高危ASCVD患者, LDL-C阈值是≤70 mg/dL。

  “首先,需要肯定是LDL-C仍是降脂的核心环节。”何奔教授说。

  2013年指南推荐临床已诊断ASCVD患者,若年龄≤75岁,且无用药禁忌,无论性别,均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗。这是因为在既往他汀“独尊”时代为进一步降低LDL-C只能选择强化他汀。

  随着Improve-It、Osler1、Osler2、Fourier和Odyssey Outcomes等等一系列一致性临床试验结果公布,非他汀类药中的依折麦布和PCSK9抑制剂即“他汀 + 依折麦布”和“他汀 + PCSK9抑制剂”写入新版胆固醇指南,意味我们正在从“他汀时代”向“他汀plus时代”转变。

以上内容仅授权39健康网独家使用,未经版权方授权请勿转载。

十年之内患上心血管病的风险有多高

扫码或关注微信公号jjkkxxg
回复【风险】即可测试
综合
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

保存在桌面 放入收藏夹

请输入你需要发表的评论内容

确定

你的帐号还没实名认证
暂时无法发表评论

我要认证确定

您的评论发表成功!
评论需要审核才能正常显示

确定

在线咨询

(向医生免费提问)
答你所问,名医在线近距离。

相关问题

精彩推荐 网友都爱看 猜你喜欢
  • 深呼吸
  • 新疆界
  • 仁心
  • 肿瘤的真相与误区
  • 健康新知
  • 健康有益事
  • 减肥达人秀
  • 健康日话健康
  • 女性健康私密事
  • 美人计
  • 寡人的健康纠结
  • 料食如神
疾病热文排行 一周健康热点 资讯 专题 访谈 问答 女人要如何预防阴道炎的发生? 女人要如何预防阴道炎的发生?

女人除了怕不孕之后更怕的是一身妇科疾病缠身,怀孕的就那…… [详细]

针灸有奇效?专家告诉你“奇”在哪 针灸有奇效?专家告诉你“奇”在哪

在我国的中医院校经常能看到一批批外国医生围着中国医生学…… [详细]

宝宝哭不停?查查5原因 宝宝哭不停?查查5原因

宝宝哭的原因有哪些?有些刚出生几个月的宝宝莫名地哭泣,…… [详细]

脂肪肝如何治疗 脂肪肝患者如何治疗?

轻度脂肪肝一般多坚持一定量运动,少食动物内脏等过油食物…… [详细]

热点 百科 养生 疾病 推荐 热门问答

声明:39健康网登载此文出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其描述。文章内容仅供参考,具体治疗及选购请咨询医生或相关专业人士。

39健康网 - 中国优质医疗保健信息与在线健康服务平台 Copyright © 2000-2019 未经授权请勿转载 | 网站简介 | 人才招聘 | 联系我们 | 问题反馈