叶平教授：预防心血管事件，他汀降脂不能缺席！

　　对于本身存在糖代谢异常、代谢综合征、肥胖/超重的患者，应用他汀过程中注意强化生活方式干预，监测血糖、血红蛋白等指标的变化，减少向新发糖尿病转化的风险。

　　众所周知，糖尿病患者发生大血管病变、微血管病变风险均高。血糖升高主要导致微血管病变的风险上升，而大血管病变风险增加更多还是来自高血压及血脂异常。

　　2018年美国心脏协会（AHA）胆固醇管理指南是近期临床医生关注的焦点，引发了诸多讨论和关注，可见血脂防控已然是临床工作的关键要点。为此，北京301医院的叶平教授接受了《医学界》记者的专访，就糖尿病患者的血脂管理发表了精辟见解。

　　他汀降脂获益明确，LDL-C是首选靶点

　　迄今为止，多项随机临床对照试验结果均显示他汀能够给糖尿病患者带来明确的心血管获益。

　　《2018年美国糖尿病学会（ADA）指南》指出，所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗（A级证据）；无动脉粥样硬化性心血管疾病的40～75岁（A级证据）和>75岁（B级证据）的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗[1]。

　　《2016年中国血脂异常防治指南》指出，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药[2]；

　　并且该指南推荐，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要治疗靶点（I类推荐，A级证据）。1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L、年龄在40岁以上的糖尿病患者是ASCVD的高危人群建议LDL-C＜2.6 mmol/L；基线值较高不能达标者，LDL-C至少降低50%（IIa类推荐，B级证据）[2]。

　　此外，《美国国家胆固醇指南》[3]、《英国国家卫生医疗质量标准署》[4]，在糖尿病患者的心血管疾病的预防和管理方面，都建议把降低LDL-C水平作为首要目标。

　　叶平教授告诉记者：“从糖尿病患者的一级预防和二级预防来看，他汀类的药物降低LDL-C仍占主导位置。比如说最新的CARDS试验，结果显示他汀类药物可使糖尿病患者的LDL-C水平降低40%左右，并显著降低心血管事件风险[5]。还有一些大型他汀RCT研究的糖尿病亚组分析同样报道了他汀能给糖尿病患者带来心血管的获益[6-7]。”

　　因此，对于糖尿病患者而言，降低LDL-C是第一要务。尤其是本身就超重/肥胖的患者，存在额外的胰岛素抵抗，ASCVD风险更高。这类患者更容易发生大血管病变，其心肌梗死、心脏病、卒中等发生风险也会相应升高的，更应该引起临床医生的重视。

　　他汀要用在“刀刃”上，充分发挥其心血管效益

　　尽管，他汀的治疗效益证据非常充分。然而，有荟萃分析显示，他汀类药物有增加新发糖尿病风险[8]。美国食品药品管理局（FDA）也发布了风险提示的公告，称使用他汀会升高糖化血红蛋白（HbA1C）和空腹血糖水平[9]。

　　对此，叶平教授认为，相比于新发糖尿病的风险，他汀治疗后降低心血管事件风险、减少心血管死亡所带来的获益更加重要。若患者本身属于ASCVD的高危人群，即便有转化为新发糖尿病的风险，也应继续服用他汀类药物以预防心血管事件。事实上，我们该考虑的不是“是否停用他汀”，而是“如何将他汀用在刀刃上”，让患者获益最大化。

　　此外，叶平教授强调他汀引发新发糖尿病的风险与两种因素密切相关，一是他汀的剂量；二是患者的基线代谢状况。

　　叶平教授告诉记者：“若患者本身存在糖脂代谢的异常，比如说空腹血糖升高或糖耐量异常、超重肥胖等，他们使用他汀后新发糖尿病风险要高于常人，特别是高剂量他汀。”

　　因此，对于本身存在糖代谢异常、代谢综合征、肥胖甚至超重的患者，应用他汀过程中特别需要生活方式干预，并密切监测血糖、HbA1C等指标的变化，减少向新发糖尿病转化的风险。他汀剂量的选择上可考虑应用中等强度他汀。

　　积极降脂，三招降低ASCVD风险

　　大量研究显示，心血管疾病患者合并有糖尿病的几率普遍较高，糖尿病可加速动脉粥样硬化的发展。

　　据叶平教授介绍，临床上冠心病合并糖尿病患者的血管病变是非常复杂的，动脉粥样硬化斑块不仅会出现在心脏的冠状动脉中，还可能出现在全身其他的血管。糖尿病患者因其自身特殊的代谢异常，血管病变的部位更弥漫、管腔更狭窄、不稳定性斑块的风险更高、病变的进展也更迅速。

　　对此，叶平教授也提出了几点建议：

　　改变生活方式：《2017年中国2型糖尿病防治指南》明确指出，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终[10]；

　　胆固醇达标：LDL-C是动脉粥样硬化的重要发生因素，被糖基化了的胆固醇和小而密的LDL，会加剧糖尿病患者动脉粥样硬化进展的程度。对于糖尿病患者而言，一级预防需要将LDL-C控制在＜2.6mmol/L，二级预防的LDL-C要＜1.8mmol/L；

　　联合降脂治疗：对于糖尿病合并高甘油三酯的患者，可以在他汀的基础上加用降甘油三酯药物，如贝特类，使非-HDL-C达标，符合临床上多靶点全面防控心血管事件风险的理念，但尚需要更多的临床研究证据。

　　专家简介

　　叶平教授

　　叶平，教授、主任医师、博士生导师，解放军总医院老年心血管内科主任医师。任中国老年学学会心脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会心血管分会委员、北京医学会心血管分会副主任委员、《慢性病学杂志》和《中华老年多器官疾病杂志》副主编及多个医学专业杂志的常务编委或编委。

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