这3个血脂大事件，千万别错过！︳2018年度盘点

　　文｜欢欢

　　受访专家｜彭道泉  中南大学湘雅二医院

　　来源｜医学界心血管频道

　　2018年即将翻篇，过去一年血脂领域备受瞩目的焦点和重磅发现有哪些？它们是否会影响或改变临床实践？未来的治疗趋势又将如何演进？接下来，《医学界心血管频道》就为您呈现中南大学湘雅二医院彭道泉教授的精彩观点与见解！

　　ODYSSEY研究：奏响“后他汀时代”的凯歌？

　　今年3月，美国心脏病学会年会（ACC 2018）公布的ODYSSEY研究结果发现，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂Alirocumab能降低主要心血管事件发生率15%，降低全因死亡29%。于是，很多学者都提出了同一个问题，我们是否正从“他汀时代”向“后他汀时代”迈进？对此，彭道泉教授给出了自己独到的见解。

　　彭教授谈到， ODYSSEY研究与FOURIER研究一致证实了他汀基础上加用非他汀PCSK9抑制剂治疗的获益。但ODYSSEY研究纳入人群为危险分层更高的急性冠脉综合征（ACS）患者，全因死亡率的下降提示了治疗方案的安全性。

　　这是否就意味着我们进入了“后他汀时代”呢？

　　彭教授认为，降脂治疗历经“他汀前时代”和“他汀时代”，目前都是在他汀基础上加用非他汀药物以实现治疗目标，临床实践不能忽视他汀降脂的基石作用。所以“他汀+时代”的说法更符合目前的降脂策略，他汀联合治疗将成为降脂治疗新趋势。

　　美国新版胆固醇指南：“低调”回归降脂目标值

　　临床指南记录着医学的进步和治疗策略的优化，但谈到美国心脏协会（AHA）2018年学术年会公布的新版胆固醇指南，彭教授并不感到惊讶。

　　彭教授用“低调”二字形容新版指南的更新，并认为大家对新版指南的期待主要在于它是否还坚持2013版 “不谈目标值，只讲他汀”的观点，如果恢复目标是否会将现有1.8 mmol/L（70 mg/dl）的目标进一步降低。意料之中，新版指南回归了降脂治疗的目标值，但并没有出现大家预期的更低LDL－C绝对目标值如50 mg/dl。

　　从“18/50”到“50/18”的转变

　　对于目标值的变化，彭教授用“18/50”和“50/18”做了精彩概括。他认为既往其他指南强调“18/50”的说法，即极高危患者的LDL-C水平一般控制目标<1.8 mmol/L，对于LDL-C达不到目标值者，LDL-C水平则至少要降低50%。

　　而新版指南变成了“50/18”，即对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者首要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%，对ASCVD极高危患者，如果高强度他汀后LDL－C达不到1.8 mmol/L，应联合非他汀将LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

　　新增ASCVD危险分层：极高危or非极高危

　　彭教授指出，新版指南最大的亮点在于对ASCVD人群进行了新的危险分层——将ASCVD划分为极高危和非极高危人群。

　　分层的标准包括4项主要ASCVD事件（近期发生ACS、既往心梗病史、既往缺血卒中病史、有临床症状的外周血管病）和9项高危险因素。极高危人群定义为有多个主要ASCVD事件或一个主要ASCVD事件加上多个高危险因素。

　　稳健有度，综合考虑“成本回报比”

　　彭教授继续分析，新版指南之所以对ASCVD进行危险分层，主要是对于PCSK9抑制剂的推荐仍然较慎重，只在极高危人群中才考虑使用PCSK9抑制剂。

　　究其原因，新版指南首次运用成本效益比（ICER）判断除循证获益外的成本效益，旨在综合考虑患者生活质量、经济水平等多种因素的影响，以确保患者有最大程度的获益。彭教授认为这也是新版指南值得一提的亮点。

　　风险评估迎“新人”，初始治疗有“讲究”

　　版指南采用汇总队列方程(PCE)来评估40-75岁成年人未来10年风险，而新版指南在PCE的基础上纳入了风险增强因素和冠脉钙化积分的评估，对于无糖尿病的40至75岁的成年人，10年风险在7.5％～19.9％之间（中度风险）的人群，风险增强因素及冠脉钙化积分有助于判断是否开始他汀类药物治疗。

　　彭教授指出，在10年风险为5％～7.5％（临界风险）的人群中，如果还含有风险增强因素则倾向于开始他汀药物治疗。另外，指南指出如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化评分来提高风险判断。

　　鱼油之争：究竟是传奇还是泡沫？

　　关于鱼油是否能带来心血管获益一直存在争议，今年新公布的REDUCE-IT研究和VITAL研究得出了截然不同的结论，彭教授认为其主要原因是：

　　研究人群不同

　　研究结果阳性与其纳入人群（确诊ASCVD或糖尿病并伴有ASCVD危险因素，甘油三酯水平较高135-499 mg/dL）有一定关系，而VITAL和ASCEND研究纳入的人群既往均未确诊任何心血管疾病或癌症，且甘油三酯水平无基线要求。

　　研究结果显示主要心血管事件风险下降25%，心血管死亡风险下降20%。彭教授认为REDUCE-IT研究的结果表现很好，但是也指出这其中的机制尚不明确。由于LDL-C水平下降十分有限，若仅用甘油三酯水平下降似乎不足以解释这种获益，未来还需更多研究来进行探索。

　　ω-3脂肪酸剂量不同

　　研究和ASCEND研究干预组服用标准用量的ω-3脂肪酸（1 g/日），而REDUCE-IT研究中却服用了大剂量的EPA（4 g/日）。

　　此外，VITAL研究还发现一个有趣现象：ω-3脂肪酸在膳食鱼摄入量较低的人群（如非洲裔美国人）中获益更大，显著降低心肌梗死发生，提示ω-3脂肪酸在某些特殊人群中可能有一定获益。

　　2019年：CETP还有“返场”可能？

　　采访最后，彭教授还谈到一些值得期待的降脂新药，如抑制乙酰辅酶a合成的药物（Bempedoic Acid）在他汀不耐受的情况下可进一步降低LDL-C水平，以及对胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂的重新认识。

　　虽然之前关于CETP抑制剂的研究未能达到预期的临床获益，但是有研究者认为之所以有这样的结果是因为CETP抑制剂与他汀联合达不到好的疗效，但是CETP抑制剂单独用药的获益是存在的，未来关于他汀不耐受的患者CETP抑制剂与安慰剂对照的研究也在进行之中。彭教授希望这些新的降脂药物能够为患者提供更多更好的治疗选择。

　　同时，彭教授也在2019年即将来临之际给大家送出了新年寄语：

　　面对心血管疾病，希望心血管医生‘不仅关注拖地板，也要去关水龙头’，共同努力深化‘预防为先’的理念，将治疗阵线前移，迎接中国心血管疾病拐点的早日到来！

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