刘力生教授：中国，如何“抗压”前行？

　　文｜Clan

　　受访专家｜刘力生教授

　　来源｜医学界心血管频道

　　去年11月，美国更新高血压指南，大幅地修订包括切点下移，在学术界可谓一石激起千层浪。而与此同时，在另一半球，拥有近3亿高血压人群的中国，正历经防治慢性病中长期规划的第一个年头。

　　如今，一年过去，中国高血压防治的局面如何？我们有幸邀请到世界高血压联盟前任主席刘力生教授，共话她所走过的“抗压”之路。

　　切点之争

　　历史似乎总在重演。15年前，美国全国联合委员会一举更改高血压的定义，将临界值160/90 mmHg变为140/90 mmHg。而在去年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）再度下调切点，将140/90 mmHg降至130/80 mmHg。

　　那么，我国指南是否会随之改变？

　　“美国高血压定义的变化，从本国国情出发，就心血管疾病的预防来说，美国指南确实有积极的一面。但切点一变，让美国超过40%的人都成了高血压，这给医疗带来的压力是不容忽视的。”今年2月，刘教授在心血管顶刊《循环杂志（Circulation）》的一篇文章中指出，若用这一标准衡量中国人群，高血压的患病率将从25%左右跃升至50%以上。

　　“因此在中国，要一下改变高血压的定义，显然不可取。现在的切点是140/90 mmHg，我们尚且忙不过来；如果不顾国情，把切点降到130/80 mmHg，只会让医疗工作者力不从心。”刘教授解释道，“就这个方面而言，我们的指南不会跟着美国走。”

　　欧洲指南则更精准，探讨得更深入，也与我国的更为相近。一是切点，最新的欧洲指南沿用了140/90 mmHg的诊断界值；二是目标，基于切点，不同人群有不同的降压目标：

　　65岁以下：收缩压120-130 mmHg；

　　65岁及以上：收缩压130-140 mmHg；

　　糖尿病患者：收缩压≤130 mmHg；

　　冠心病患者：收缩压≤130 mmHg；

　　慢性肾脏病患者：收缩压130-140 mmHg；

　　卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者：收缩压120-130 mmHg。

　　事实上，刘教授建议，对于130-139/80-89 mmHg的人群，仅部分人群需要考虑进行降压治疗：患者患临床心血管疾病（如冠心病、充血性心力衰竭、卒中）；10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险＞10%。

　　“我们的指南反而比较灵活，没有第一步、第二步应该降到多少这样死硬的规定。患者能耐受降压方案，医生就进一步去降低；当然了，不能一味求低，还得降得好。”

　　刘教授指出，“我们有广大的基层医疗机构，如果限定得太严格，比方收缩压不能低于多少，舒张压不能低于多少，基层医生就不能很好地执行。归根结底，指南不是法律，只供参考，我们要使它易于掌握，给基层医生一定的自由度，让他们在临床中更加从容。”

　　探索之路

　　2017年的美国高血压指南有这样一个细节，即删除了“高血压前期（120-139/80-89 mmHg）”，根据诊室血压重新将高血压分为4类：

　　正常血压：收缩压＜120 mmHg，且舒张压＜80 mmHg；

　　血压升高：收缩压120-129 mmHg，且舒张压＜80 mmHg；

　　高血压1期：收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89 mmHg；

　　高血压2期：收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg。

　　2003年，“高血压前期”的概念一经提出，就引发了不小的争议：“当时，我们有过一场争论。糖尿病有糖尿病前期，也就是糖耐量异常，有一个客观指标去判定。但高血压呢？仅凭一个数字，为什么能够认定它就处于前期、一定会发展成高血压？所以，一些学者认为，这个说法有点站不住脚。”

　　而今，这个名词已经成为历史的一声回响，但它十多年前在刘教授心中种下的种子，却快要结出果实：“当时我就想，我们干脆也试一试，看看血压临界到底该治不该治。”因此，在2005年修订的《中国高血压防治指南》中，刘教授带领的修订委员会增加了对“正常血压高值（120-139/80-89 mmHg）”的表述。

　　然而随访研究并不轻松。

　　你知道，正常血压高值，它是轻度的、低危的，也就不容易观察到终点事件。想靠事件来说明问题，就要有漫长的等待期，到现在已经有10个年头了。既然快达到预期终点了，我们就会接到安全委员会的指示，也就是说，这个研究差不多可以停了。但我们还需要一点时间，在年底得出一个结果。应该说，等待是值得的。

　　一方面，是对诊治界值的研究；另一方面，则是对防控方案的探索。

　　针对世界卫生组织的“2030计划”，我们国家提出了“健康中国2030”的口号。在国务院发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中，中期（2020年）的“高血压患者管理人数”一栏，是个沉甸甸的数字，1亿。

　　“必须承认，担子很重。根据估计，我们大概还需要在3年之内控制3000万左右的病人。”刘教授坦言。因此，她与世界高血压联盟继任主席张新华教授正在全面推进HEARTS项目。这是世界卫生组织提供的高血压防控方案，也是前线工作者们正着力构建的新秩序：

　　■ 健康生活方式咨询（Healthy Lifestyle）：戒烟、健康膳食、体力活动、限制饮酒和疾病的自我管理；

　　■ 基于证据的治疗方案（Evidence-based Treatment Protocols）：简单标准的临床治疗路径；

　　■ 基本药物和技术设施（Access to Essential Medicines and Technology）：提供核心的可负担的药物和基本技术设施；

　　■ 基于心血管总体风险的管理（Risk-based Management）：心血管总体风险的评估、治疗及转诊；

　　■ 团队协作与责任分担（Team Care and Task-sharing）：权力下放，建立以社区为基础、以患者为核心的医疗服务；

　　■ 系统监测（Systems for Monitoring）：患者数据收集及进展评估。

　　“什么是基于风险的管理？简单来说，就是分清轻重缓急：不能光看血压，却忽视了其他心血管危险因素，高危患者要优先处理。又为什么要讲究团队协作？没有团队，一位大夫忙不过来，所以得有助手，甚至于是志愿者。再有，系统监测一定得真实无误，只有量血压的时候核对好身份，才便于后续追踪。”

　　落地之战

　　有了目标，有了方案，最终还得落地。

　　全面铺开是当务之急。“1个亿不是小数目，这么多高血压患者，不是一个门诊、一个医院能看得完的。”刘教授的思路是“以点带面”，“我们计划先在4个省份推行，河南、安徽、福建，最后一个还没确定。

　　并非所有省份都适合全省铺开，这个省它应当具备一定的条件：

　　首先，卫健委（原卫计委）必须非常支持；

　　其次，当地的骨干医生，就是高血压方面的专家、教授，他们能够支持；

　　然后，得有便宜的药，因为许多病人负担不起很贵的药，适当的优惠是必须的。

　　药品的问题始终牵一发而动全身。以河南省为例，有一家药厂愿意以1/4的价格把药提供给病人。按理来说，这是好事，却让税务局为了难。税务局好不容易答应，配送公司又不乐意了，虽然药费是25%，药却还是100%的药，运费怎么减？最后还是卫健委出面调停，多方才算达成共识。

　　“最后，还要回归到简而易行的路径。”刘教授强调，“高血压指南更新换代，但基层真的明白了吗？为什么早些年的一些单片复方制剂，包括大家熟悉的北京‘降压0号’、上海‘复方降压片’，用得那么普遍？一方面是便宜，另一方面是便捷。”

　　在基层，指南因为面面俱到，反倒使基层医生无从下手，而被束之高阁。就这一现况，2017年《国家基层高血压防治管理指南》针对无合并症的高血压，指明了一条清晰的临床用药路径。

　　落地过程环环相扣，刘教授常年奔走在一线，时常感到其间的不易：“推行到现在，很多事情已经不是医生能够左右的了，必须有多方的配合。世界卫生组织的原则是多赢，如果有任何一方吃亏，这个模式就是不可持续的，顶多算是‘作秀’。

　　所谓‘赢’，对于药厂、配送公司，就是把市场做大，实现盈利；对于卫健委，就是控制疾病、减少死亡；而到了我们这儿，就是组织一些教材，把指南精神传达到基层，把基层医生都教会。”

　　去年的世界高血压日，我们发起了这项工作，3个月后，就能在河南看到初步的结果。我们希望控制率能够从16%上升到50%，只有这样，才能期待死亡率的下降。控制血压只是中间目标，降低死亡率才是真正落到实处。

　　落地无疑是一场攻坚战。再多的争鸣、再好的想法，最终还是得落到老百姓身上。而“高压”中国，已经迈出了笃定的一步，这条“抗压”之路，定能越走越宽。

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