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老年高血压,如何优化管理?

2018-11-19 01:36:25医脉通
核心提示:老年高血压患者的血压形态、临床情况复杂多变,应在遵循指南的前提下,进行个体化、综合管理。

  老年高血压的治疗目标是最大程度降低总体心血管疾病风险,但既往国内外指南对老年高血压的降压目标推荐存在差异。老年高血压到底应如何管理?在第27届国际高血压学会科学会议(ISH 2018)上,中国医学科学院阜外医院党爱民教授对此进行了解答。

  老年高血压的临床特点

  ?收缩压增高为主:单纯收缩期高血压(ISH)占高血压的60%

  ?血压波动大,“晨峰”现象(凌晨高血压)增多,高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多

  ?昼夜节律异常:非杓型或超杓型增多

  ?白大衣高血压增多:假性高血压增多

  ?老年人高血压常与多种疾病并存,如脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)、心脏疾病(心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭)及肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)等

  老年高血压多病共存处理原则

  合并心力衰竭:如无禁忌证,可选用ACEI/ARB,β受体阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB,对血压难以控制者,可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB(非洛地平或氨氯地平)。

  合并冠心病:应首选β受体阻滞剂和ACEI,如无禁忌证,应早期使用;血压难以控制的老年冠心病,或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯;

  合并心房颤动:荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发,可首选;对持续性快速房颤可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。

  合并脑卒中:急性脑卒中降压应平稳,对慢性期脑血管病的老年高血压患者,关键是维持脑血流量;血压目标为140/90 mmHg;可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。

  合并糖尿病:应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能,降低尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生,尤ARB具有更好的肾脏保护作用,故应优先选用。

  合并肾功能不全:ACEI/ARB可降低尿蛋白,减少终末期肾病的发生,可首选,但应监测血肌酐和电解质水平;当降压疗效未达标时,可加用长效二氢吡啶类CCB,有液体潴留倾向,可联用小剂量襻利尿剂。

  衰弱老年人的降压治疗

  对于1级高血压(收缩压140~150 mmHg)的高龄患者降压治疗是否获益尚缺乏证据,因此建议收缩压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值。

  高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是<150 mmHg,但不低于130 mmHg;血压低于此值时,应考虑减少降压药物剂量,乃至停药。

  重视家庭自测血压与动态血压监测在高龄患者中的应用。

  钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂,应作为高龄患者的优选降压药物。

  小结

  党爱民教授最后总结道,降压达标是降低老年高血压患者心血管事件的关键。一般老年人降压达标<140/90 mmHg;“年轻”老年患者、身体状况良好者,可降至<130/80 mmHg。强化血压管理须注意监测肾损害等不良反应。

  老年高血压患者的血压形态、临床情况复杂多变,应在遵循指南的前提下,进行个体化、综合管理。

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