老年高血压，如何优化管理？

　　老年高血压的治疗目标是最大程度降低总体心血管疾病风险，但既往国内外指南对老年高血压的降压目标推荐存在差异。老年高血压到底应如何管理？在第27届国际高血压学会科学会议（ISH 2018）上，中国医学科学院阜外医院党爱民教授对此进行了解答。

　　老年高血压的临床特点

　　?收缩压增高为主：单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%

　　?血压波动大，“晨峰”现象（凌晨高血压）增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多

　　?昼夜节律异常：非杓型或超杓型增多

　　?白大衣高血压增多：假性高血压增多

　　?老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等

　　老年高血压多病共存处理原则

　　合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB，β受体阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。

　　合并冠心病：应首选β受体阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯；

　　合并心房颤动：荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。

　　合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90 mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。

　　合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。

　　合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。

　　衰弱老年人的降压治疗

　　对于1级高血压（收缩压140~150 mmHg）的高龄患者降压治疗是否获益尚缺乏证据，因此建议收缩压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值。

　　高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是＜150 mmHg，但不低于130 mmHg；血压低于此值时，应考虑减少降压药物剂量，乃至停药。

　　重视家庭自测血压与动态血压监测在高龄患者中的应用。

　　钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂，应作为高龄患者的优选降压药物。

　　小结

　　党爱民教授最后总结道，降压达标是降低老年高血压患者心血管事件的关键。一般老年人降压达标＜140/90 mmHg；“年轻”老年患者、身体状况良好者，可降至＜130/80 mmHg。强化血压管理须注意监测肾损害等不良反应。

　　老年高血压患者的血压形态、临床情况复杂多变，应在遵循指南的前提下，进行个体化、综合管理。

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