韩雅玲院士：国内外双联抗血小板指南更新要点

　　整理丨渝小苏

　　来源丨医学界心血管频道

　　双联抗血小板（DAPT）治疗是在心血管疾病领域最为重要的治疗手段之一。近年来国内外纷纷出台指南，对不同类型、不同治疗阶段的冠心病患者应用DAPT做出了循证推荐。

　　在第二十九届长城国际心脏病学会议上，沈阳军区总医院全军心血管病研究所韩雅玲院士以《国内外DAPT指南更新要点》为题，对2016中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南的DAPT部分、2017欧洲心脏病学会（ESC）DAPT指南、2018 ESC心肌血运重建指南的DAPT部分进行了重点梳理和讲解。

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　　2016中国PCI指南的DAPT部分要点

　　★ 稳定型冠心病（SACD）患者支架置入后抗血小板治疗

　　药物洗脱支架（DES）置入后接受6个月DAPT（IB）；2006-2012年期间，由韩雅玲院士主导完成的CREATE研究显示，对于SACD患者，应用涂层可降解DES术后6个月DAPT是安全有效的，5年结果显示其主要心血管事件发生率与超6个月使用DAPT无统计学差异。这一研究结果为SACD患者DES术后双抗时间提供了强有力的证据。

　　高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（＜6个月）（IIbA）;

　　高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后可给予1~3个月DAPT（IIbC）;

　　缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上（IIbC）。

　　★ 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：推荐优选替格瑞洛

　　推荐该类型患者应在阿司匹林基础上加一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（IA）。选择包括：

　　（1）替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛（IB）;

　　（2）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg毎天一次，用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者（IB）;

　　（3）需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（IB）；韩院士指出，由于替格瑞洛起效快于氯吡格雷，故在需尽早行PCI的患者中推荐以替格瑞洛为首选。

　　对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年（IIbA）；

　　紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）（IIaC）；

　　未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理（IIIA）。

　　★ ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：尽早给予P2Y12受体抑制剂

　　在阿司匹林基础上增加一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（IA）。选择包括：

　　（1）替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次（IB）；2009年发表于《新英格兰医学杂志（NEJM）》的PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够更显著降低ACS患者心血管事件风险。中国ACS人群的真实世界研究也证实了替格瑞洛的有效性和安全性。

　　（2）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg，每天1次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（IB）。

　　首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂（IB）；

　　紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPI（IIaC）

　　转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPI（IIbB）。韩院士强调，由于STEMI患者病情较NSTE-ACS更急更重，因此转运过程中的高危患者也可考虑使用GPI。

　　★ 8种特殊风险人群抗栓治疗：房颤患者的DAPT策略分为3种情况

　　糖尿病患者：抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂180mg，维持剂90mg，每日2次），与阿司匹林联合应用至少12个月。

　　慢性肾脏病（CKD）患者：首选替格瑞洛，且无需调整剂量；但在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。

　　复杂冠脉病变患者：首选替格瑞洛。

　　非心脏外科手术患者：抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及血栓风险，对心脏事件低危患者，术前5~7d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。

　　CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者：如无出血高危因素，应优先选择替格瑞洛。

　　对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者：建议置入金属裸支架（BMS）或新一代DES后口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1个月然后口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年（IIaC）。

　　对ACS合井心房颤动患者：如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d 6个月，然后口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年（IIaC）。

　　HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者（SCAD和ACS）：建议不考虑支架类型，口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）（IIaC）。

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　　2017ESC DAPT指南部分要点

　　在2017年发表的《ESC冠心病患者双抗治疗指南》中，指南首次纳入了PRECISE-DAPT评分和DAPT评分以更加精准地评价不同DAPT疗程的获益和风险。韩雅玲院士指出，这两个评分标准各有优势，但目前尚缺乏中国人群的研究数据。

　　★ 关于ACS患者P2Y12受体抑制剂的选择和疗程的推荐要点

　　对于ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（IA）;

　　ACS药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（IIaC）;

　　ACS置入支架的高出血风险患者，应考虑6个月的DAPT（IIaB）;

　　ACS可耐受DAPT且无出血并发症的患者，可考虑超过12个月的治疗（IIaB）。

　　★ P2Y12受体抑制剂之间换药策略的推荐要点

　　1.急诊时：

　　氯吡格雷→替格瑞洛：替格瑞洛负荷量180mg，不考虑氯吡格雷服用时间和剂量；韩院士指出，由于急诊救治时病人情况危急，哪怕半小时前刚服用氯吡格雷，也可以立即给予负荷量替格瑞洛加强抗血小板作用。

　　替格瑞洛→氯吡格雷：氯吡格雷负荷量600mg，服用替格瑞洛24小时后；

　　2.慢性期时：

　　氯吡格雷→替格瑞洛：替格瑞洛维持量90mg，bid，服用氯吡格雷24小时后；

　　替格瑞洛→氯吡格雷：氯吡格雷负荷量600mg，服用替格瑞洛24小时后；

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　　2018ESC血运重建指南中DAPT部分的更新要点

　　★ 抗栓治疗中主要更新内容汇总

　　1.新增IIa推荐：

　　非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，非华法林类口服抗凝药（NOAC）优于维生素K拮抗剂（VKA）（A）。（证据来源：RE-DUAL-PCI）

　　2.新增IIb推荐：

　　对于首次应用P2Y12受体抑制剂患者，PC术中可以推荐坎格瑞洛（A），（证据来源：CHAMPION）

　　对于首次应用P2Y12受体抑制剂的ACS患者，PCI术中可以推荐GPI（C），（证据来源：专家建议）。韩院士指出，新版指南强调了对于首次应用P2Y12抑制剂患者使用术中GPI的建议，这一推荐对我国PCI治疗有较大启示意义。

　　PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗治疗（A），（证据来源：RE-DUAL-PCI）。研究显示，达比加群150mg支架内血栓和心梗的发生率低于110mg，但未达到统计学差异，因此是否能用于我国人群尚需进一步证实。

　　可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂的降阶治疗（A），（证据来源：TROPICAL-ACS）。

　　★ SCAD患者PCI术中抗血小板治疗推荐

　　如果介入治疗前末使用阿司匹林，推荐口服150~300mg（或75~250mg静脉注射）负荷剂量（IC）;

　　择期支架植入推荐使用氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg/d维持剂量）（IA）；

　　仅在应急情况下，才考虑GPI（IIaC）；

　　替格瑞洛或普拉格雷可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（例如发生过支架内血栓或左主干支架植入）一新增（IIbC）。

　　★ SCAD行PCI后长期DAPT的推荐要点：其中引用了来自中国人群的I LOVE IT2 DAPT亚组研究

　　对于支架植入术治疗的SCAD患者，阿司匹林+氯吡格雷为一般推荐6个月，不论支架类型（IA）；韩雅玲院士团队领导的I LOVE T2DAPT亚组研究随访5年的结果显示，SCAD患者生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（BP-SES）置入术后6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT，为6个月DAPT治疗提供了强力的“中国证据”。

　　3个月DAPT可能出现安全问题的SCAD患者，DAPT可考虑1个月（IIbC）。

　　★ NSTE-ACS行PCI患者DAPT的推荐

　　阿司匹林+P2Y12受体抑制剂，应用12个月，除非存在禁忌证如高出血风险（IA）；

　　仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑GPI（IIaC）；

　　接受侵入性治疗者，一旦诊断明确应考虑替格瑞洛（负荷量180mg+90mg Bid），或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷（负荷量600mg+75mg Qd）（IIaC）；

　　接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPI（IIbA），此项为新增推荐

　　★  NSTE-ACS和 STEMI行PCI后DAPT的推荐

　　对于接受冠状动脉支架植入术的ACS患者，建议在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者存在禁忌证如高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分）（IA）；

　　ACS支架置入患者如出血风险高（例如PRECISE-DAPT≥25分），应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗（IIaB）；

　　通过血小板功能检测指导的P2Y12受体抑制剂降阶治疗（例如从普拉格雷或替格瑞洛转为氯此格雷）也是可选择的DAPT策略，尤具对于不适应12个月强效血小板抑制剂治疗的ACS患者（IIbB），新增证据TROPICAL-ACS研究；

　　ACS患者如能耐受DAPT，且没有出血并发症，可考虑持续DAPT12个月以上（IIbA），新增证据PEGASUS/DAPT；

　　合并高缺血风险因素（年龄≥65岁、需要药物治疗的糖尿病、两次心梗病史、多支冠脉病变或慢性功能不全）的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且无出血井发症，替格瑞洛60mg Bid联合司匹林可用于12个月以上（IIbB），（新增证据：PEGASUS）。

　　总   结：

　　国内外DAPT指南更新对中国临床实践的主要意义：

　　1. ESC的两项指南均建议应用评分系统指导DAPT的疗程。但是，基于中国人群的预测评分系统（如OPT-CAD评分等）尚需行大规模验证；

　　2. ESC2018血运重建指南提出了降阶策略。选用与疾病发展相适应的DAPT策路，可能使患者获得更佳临床净获益。但是，降阶治疗的方法有待探讨，例如双抗或多抗→单抗，强效→温效，缩短疗程（已有中国ILOVEIT2证据），降低剂量等；

　　3. 对ACS患者：①三个指南均建议：首次应用DAPT时首选替格瑞洛；②ESC 2018血运重建指南首次建议：接受PCI的ACS患者，如既往未使用P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPI

　　4. 对SCAD患者：①三个指南对PCI后均常规推荐6个月DAPT。ESC2018血运重建指南对合并高出血风险者建议DAPT疗程减至1（IIbC）～3（IIaA）个月（2016中国PC指南建议为＜6个月），需在我国人群验证；②替格瑞洛可考虑用于择期PCI特定高风验患者（如发生过支架内血栓或左主干支架植入）。

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