张新军教授：老年高血压降压治疗，先保证安全！

报道专家｜四川大学华西医院张新军教授

整理｜徐徐

来源｜医学界心血管频道

　　2017年美国高血压指南针对65岁以上的人群，建议的降压目标为130/80mmHg，而刚刚发布的欧洲高血压指南建议65岁-80岁这部分人群的血压应控制在130-139mmHg。那么，《中国高血压防治指南2018年修订版》（下文简称“指南”）对于老年高血压患者目标值是如何设置的？又有哪些更新内容呢？

　　9月20日，第27届国际高血压学会科学会议（ISH 2018）中国高血压指南专场上，来自四川大学华西医院的张新军教授对新版指南中老年高血压部分进行了解读，并在会后接受了”医学界“的采访，就老年高血压相关的热点问题分享了精彩观点，小编整理其重点内容分享给各位读者~

老年高血压，很有“特点”

　　老年高血压本身是高血压特殊人群的一个类别，年龄≥65岁的患者，可定义为老年高血压；若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

　　据张新军教授介绍，在老年高血压患者中，收缩压大于140mmHg，舒张压不到70mmHg的情况很常见。

　　ISH是老年高血压的主要类型，比例可以达到60%~80%，而在70岁以上的人群中甚至可以达到80%~90%。ISH具有相对更高的心血管风险，包括卒中、冠心病、心血管死亡风险。因此，收缩压增高，脉压增大是老年高血压患者的显著特征。

　　除此之外，老年高血压患者还有以下几个特点：

　　血压波动大：血压波动大会影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。其主要表现为体位性血压变异和餐后低血压者增多。其中，体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。

　　血压昼夜节律异常的发生率高：在老年患者中夜间低血压或夜间高血压者多见，晨峰显著以及清晨高血压也较常见。

　　合并症较多：常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存。合并其他系统性疾病、老年综合征、衰弱状态等均是老年患者常见的临床表现。

　　治疗难度大：高龄、合并症多、生理功能衰退、舒张压偏低以及对药物的耐受性下降等因素，使得老年患者降压治疗的难度增大。

　　白大衣高血压和假性高血压增多。

降压目标以收缩压达标为主，需考虑降压安全性

　　高血压药物治疗可显著降低患者卒中、冠心病和全因死亡风险。HYVET研究（≥80岁）结果显示，卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件风险治疗后分别降低了30%、21%、64%和34%。我国的临床试验结果表明，老年人的抗高血压药物治疗显著获益，甚至于高龄老年人而言也是如此。

　　因此，本版指南推荐65~79岁的老年人，如血压≥150/90mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90mmHg时可考虑药物治疗。≥80岁的老年人，收缩压≥160mmHg时开始药物治疗。

　　然而，欧美高血压指南在老年高血压目标值上有较大的改变，总体来看，其降压治疗更积极、降压目标设置更低。

　　张新军教授表示，美国指南调整老年患者的降压目标值建议，很大程度上是基于SPRINT研究的结果，发现≥75岁老年人降压至120mmHg获益大于140mmHg，甚至这种获益程度超过75岁以下相对年轻的人群。

　　但是，由于SPRINT研究采用的是诊室自动测压方式评估血压水平，120mmHg大体上相当于诊室血压的130mmHg，因此美国指南建议，在诊室血压的评估条件下老年高血压可以降到130mmHg。

　　需要注意的是，尽管SPRINT研究纳入标准明确是心血管高危人群，但是该研究患者中不包括合并心衰、糖尿病、肾脏疾病患者，入选者器官功能和糖脂代谢指标相对正常。与HYVET研究相似，纳入研究的老年患者是相对较为“健康”的。

　　这与临床实践中老年高血压患者合并症较多、活动能力、躯体和认知功能均有一定减退的实际存在差异。况且该项研究主要是美洲人群的降压实验，是否适合中国的老年高血压患者还需要更多的研究证据印证。

　　我国指南在80岁以上人群的降压目标值和欧洲指南基本是保持一致的，建议降至＜150/90mmHg；对于65-79岁的老年人，建议采取分步达标策略，即第一步应降至＜150/90mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90mmHg。当然，在临床实践中，如患者血压已经达到收缩压＜130mmHg且耐受良好，可继续维持治疗而不必回调血压水平。

　　指南特别指出，如患者双侧颈动脉重度狭窄，降压过度可能会增加脑缺血风险。对此类患者可适当放宽血压目标值。对于衰弱的高龄老年人降压过程中要注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。总之，对特殊病理生理状态下的老年患者，需要更为个体化的治疗决策。

　　对此，张教授称，这主要是考虑到老年人降压过程中的安全性。除了关注降压治疗的起始血压水平、启动降压治疗的时机以及血压目标值外，还需要更多地去关注老年人降压过程中的耐受情况，尤其是与血压下降相关的心脑等重要器官灌注不良、急性肾脏损害、跌倒等不良反应的发生。同时，老年患者的降压治疗应注意和缓、平稳、逐步降压达标。

药物治疗兼顾有效、安全

　　张教授介绍说，五大类高血压药物都可以用于老年高血压患者。

　　从老年患者的病理生理机制来看，老年人高血压主要与外周动脉硬化所致的高阻力，肾脏排钠功能下降以及盐敏感特征等相关，因此，钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂对于老年高血压具有良好的降压效果。

　　从高血压相关靶器官保护的角度来看，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）阻断剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），经研究显示有预防和减少心肾血管等靶器官损害作用，也是老年高血压人群适用的降压药物。

　　此外，大部分老年高血压患者需要采用两种或以上降压药物联合治疗，指南建议采取CCB或利尿剂联合RAS阻断剂（ACEI或ARB）方案，兼顾降压的有效性和靶器官的保护作用。

　　指南对降压药物的选择提出了建议要点及注意事项：

　　利尿剂、CCB、ACEI/ARB，均可作为初始或联合药物治疗；

　　无并存心血管疾病的老年高血压不建议首选β受体阻滞剂作为初始治疗药物；从安全性角度而言，降压药物应从小剂量开始，逐渐增加至大剂量；

　　利尿剂从降压机制和不良反应发生特点来看，建议小剂量使用；

　　α受体阻滞剂可用于老年男性作伴良性前列腺增生/夜尿的患者，或用于难治性高血压患者的联合用药，但老年人使用时应当注意体位性低血压，通常不作为老年高血压患者优先考虑的降压药。

　　本版指南对低舒张压的ISH的治疗建议与上版指南基本保持一致。

　　对于舒张压＜60mmHg的患者如收缩压＜150mmHg，可不用降压药物；

　　如收缩压为150~179mmHg，可用小剂量降压药作为起始治疗；

　　如收缩压≥180mmHg，应积极降压治疗，应用降压药物时应密切观察血压的变化和不良反应。

　　此外，在收缩压下降的同时需严密观察舒张压的变化及可能带来的重要脏器灌注不良的问题，以保证降压过程中的安全。

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