郭艺芳教授：高血压常与肾病、糖尿病“狼狈为奸”，怎样处理最高效？

　　讲课专家｜河北省人民医院老年心脏科主任郭艺芳

　　记者｜玉酱

　　来源｜医学界心血管频道

　　高血压患者中有几类特殊人群，其管理与普通患者有所区别。除了心脑血管疾病，肾病、糖尿病、代谢综合征及外周动脉疾病等也是高血压患者的常见合并症。河北省人民医院郭艺芳教授在大会上对这几类特殊患者的降压原则和用药等情况做出了精彩阐述。

　　高血压合并肾病

　　高血压与肾病可谓“亲密无间”，前者是很多慢性肾病（CKD）病友共同的难题。全国22家医院进行过一项纳入6000余名CKD患者（27.1%的患者为CKD5级）的横断面调查研究，结果显示，71.2%的患者有高血压[1]。

　　另有一项在全国31个省、市、自治区的61家三甲医院进行，近9000非透析CKD患者参与的多中心研究显示，不同CKD分期患者高血压患病率有差异，分期越高，高血压患病率也越高，从CKD1期的44.2%上升到5期的91.0%[2]——10名CKD5期患者中，就有9个高血压！

　　伴肾脏病的高血压患者怎样处理呢？指南提出了3点建议：

　　CKD患者的降压目标：无白蛋白尿者＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者＜130/80mmHg（IIa，B）；

　　18~60岁CKD合并高血压患者，血压≥140/90mmHg时启动药物降压治疗（I，A）；

　　CKD伴高血压患者的初始降压治疗应包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（IIa）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）（IIb），单独或联合其他降压药，但不建议同时应用ACEI和ARB（I，A）[3、4]。

　　CKD患者的降压药物应用原则

　　1. 除了ACEI、ARB，钙离子通道阻断剂（CCB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂（BRB）及利尿剂都可作为初始选择用药。

　　2. ACEI/ARB不但具有降压作用，还能减少蛋白尿、延缓肾功能衰退，改善CKD患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议同时应用ACEI和ARB。用药后血肌酐较基础值升高＜30%时仍可谨慎应用，超过30%时可考虑减量或停药。

　　3. 二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。

　　4. 肾小球滤过率（GFR）＞30 ml/（min·1.73m2）（单位后同）的患者（对应CKD1~3期），噻嗪类利尿剂有效；GFR＜30（CKD4~5期）患者可用袢利尿剂。

　　5. BRB可对抗交感神经系统的过渡激活而发挥降压作用，α受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，不同时期的CKD患者降压治疗皆可应用。

　　6. α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂等均可酌情与其他降压药联用。

　　终末期肾病透析患者（CKD5期）的降压治疗

　　1. 这类患者部分呈难治性高血压，需要联用多种降压药。

　　2. 血液透析患者使用RAS抑制剂（RASI，包括ACEI和ARB）应监测血钾和肌酐水平。

　　3. 需避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，否则易发生严重的低血压。

　　4. 应依据血流动力学变化和透析对药物的清除情况，调整用药剂量。

　　5. 透析前或诊室测量的血压不能很好反映透析患者的平均血压（可能存在“白大衣性高血压”等现象），推荐患者坚持家庭血压测量。

　　6. 透析患者血压变异不宜过大。

　　7. 透析后收缩压（SBP）理想靶目标为120~140mmHg。

　　高血压合并糖尿病

　　高血压与糖尿病是一对难兄难弟。我国门诊高血压患者中，24.3%合并糖尿病[5]。郭艺芳教授提醒，糖尿病合并高血压会使患者心脑血管事件风险显著增加，降压治疗则可有效降低其全因死亡率。因而，糖尿病人群适当严格地控制血压是有益的。

　　指南建议，糖尿病患者的降压目标为＜130/80mmHg（IIa，B）。SBP130~139mmHg或舒张压（DBP）80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。若血压不能达标，需要采用药物治疗。

　　血压≥140/90mmHg的糖尿病患者应在非药物治疗基础上立即开展药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应立即开始药物治疗（I，A）。

　　首先考虑使用ACEI或ARB[6]；如需联合用药，应以这两类药为基础（I，A）。但ACEI和ARB不应同时应用。

　　治疗时机和降压目标

　　SBP130~139mmHg或DBP80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采取药物治疗；

　　血压140/90mmHg的患者应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；

　　伴微量白蛋白尿的患者应立刻开始药物降压治疗，更加积极地使用ACEI/ARB，这样在降压同时还可降低尿白蛋白排泄量，使患者更多地获益；

　　糖尿病患者的降压目标推荐为130/80mmHg；

　　老年或伴严重冠心病的患者，推荐采取更宽松的目标值140/90mmHg。

　　药物选择和应用

　　首选ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI/ARB为基础加用利尿剂或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用BRB；

　　糖尿病合并高尿酸血症者慎用利尿剂；

　　反复低血糖发作者，慎用BRB，以免掩盖低血糖症状；

　　BRB和利尿剂需小剂量应用；

　　有前列腺肥大且血压控制不佳者，可使用α受体阻滞剂；

　　血压达标通常需要至少2种药物的联合治疗。

　　此前美国更改高血压指南时，有人疑惑：为何美国新版成人高血压指南将高血压诊断界值下调到130/90mmHg，但美国糖尿病协会近期颁布的糖尿病诊疗标准中却仍将≥140/90mmHg作为糖尿病高血压的诊断界值，那么，对于我国高血压合并糖尿病患者应如何界定？

　　郭艺芳教授对此表示，根据我国指南，无论是普通高血压患者，还是合并糖尿病的高血压患者，其高血压诊断标准均为≥140/90mmHg。但是，诊断标准不等于降压目标，对于高血压合并糖尿病的患者，指南依然建议血压控制在130/80mmHg以下，以最大程度降低各种并发症的风险。

　　此外，比起以往指南，新指南更加强调的一点是，高血压合并糖尿病患者应更加积极地筛查尿微量白蛋白，这一信号不仅反映早期肾功能损害，也提示全身动脉粥样硬化性疾病风险有所增加。早期关注这一指标并积极干预，可延缓CKD发生，有助于降低全身动脉粥样硬化风险。

　　高血压合并代谢综合征

　　什么是代谢综合征

　　是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，不是一个单一的病种，而是一组复杂的代谢紊乱症候群。

　　代谢综合征通常表现为集多种代谢紊乱于一身，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏度、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症等，这些代谢紊乱是心脑血管病变及糖尿病的病理基础。

　　目前多认为这些代谢紊乱的共同原因就是肥胖，尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。代谢综合征可造成多种疾病患病率增高，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌症。

　　我国18岁以上的代谢综合征患病率自2002年（13.8%）至2009年（18.2%）逐年增高，患病率随年龄递增，至60~69岁达到高峰[7]。

　　诊断标准

　　具备以下3项或以上即可诊断：

　　腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；

　　血压增高：血压≥130/85mmHg和/或已确诊为高血压并治疗者；

　　血脂异常：空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L，或确诊血脂异常并药物治疗者；

　　高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L，和/或已确诊为糖尿病并治疗者。

　　在代谢综合征各组分中，我国患者以合并高血压最常见（65.4%），其次为血脂异常（男性高TG血症53.6%，女性低HDL-C血症49.4%）。

　　治疗原则和方法

　　代谢综合征治疗原则为早期干预、综合达标，以减少心血管风险并预防心、脑、肾靶器官损害。

　　治疗分为生活方式干预和药物治疗。健康饮食和合理运动是非常有效的生活干预，据国内社区人群研究显示，适当增加运动可降低10%~20%的代谢综合征风险[8]。对于代谢综合征患者，生活方式调整可以说比用药更为重要。

　　降压药物优先推荐ACEI、ARB，尤其适用于伴糖尿病或肥胖的患者；可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和BRB。

　　高血压合并外周动脉疾病

　　外周动脉疾病（PAD）属于系统性动脉粥样硬化的常见表现，我国普通人群中患病率仅为2%~4%，60岁以上人群中高达16.4%，合并糖尿病、高血压和代谢综合征的患者中患病率更高[9]。约半数PAD患者存在高血压，心血管事件和死亡风险上升。

　　下肢PAD伴高血压患者的降压目标为＜140/90mmHg。降压达标有助于降低心脑血管事件发生率，减缓病变进程，降低患者截肢率[10]。尽管降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者是能够耐受的。

　　高血压伴PAD患者用药首选CCB和RASI（ACEI/ARB），降压同时也可改善血管内皮功能。

　　选择性β1受体阻滞剂治疗PAD合并高血压有效，一般不增加病变血管阻力，对冠心病事件有一定预防作用，并非禁忌。而利尿剂会减少血容量，增加血液黏稠度，一般不推荐使用。

　　郭艺芳教授补充，尽管PAD在人群中十分常见，但临床上对其重视程度是远远不够的。很多患者直到发生了明显症状，甚至出现了间歇性跛行，才来医院看病。其实，如果能早期发现、早期治疗，完全可以延缓疾病进展。

　　PAD一旦发生，我们需要做的就是积极降压。虽然积极的降压治疗有可能会导致下肢灌注压的下降，从而加重患者症状，但这种症状加重仅是一过性的，长期获益却是显著的。不仅延缓下肢动脉病变的发展，还会降低患者的心脑血管事件风险。因此，PAD患者应坚持积极降压，同时注意控制好血压下降的速度和幅度，便会大有获益。

　　参考文献

　　1. Zhang W， Shi W， et al. Sci Rep， 2016， 6 ： 387 ？ 68.

　　2. Zheng Y， Cai GY， et al. Chin Med J(Engl)， 2013， 126(12) ： 2276-80.

　　3. Hollanberg NK. Curr Hypertens Rep， 2003，5(3)：183-5.

　　4. Leenen FH， Nwachuku CE， et al. Hypertension， 2006，48(3) ： 374-84.

　　5. Liu J et al. BMJ Open. 2013; 3(11)： e003798.

　　6. Parving HH， et al. N Engl J Med， 2001， 345(12) ：870-8.

　　7. Xi B， He D， et al. Prev Med， 2013， 57(6) ：867-871.

　　8. Xiao J， Wu C， et al. J Sports Sci， 2016， 34(19) ：1839-48.

　　9. 孔灵芝， 胡盛寿. 中国心血管病报告2010. 北京 ： 中国大百科全书出版社，2010， 112-3.

　　10. Singer DR， Kite A. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2008，35(6) ： 701-8.

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