预防脑卒中5个“新”方法

　　新形势

　　中年人防卒中刻不容缓

　　中华预防医学会会长  王陇德

　　“白发人送黑发人”是人生最痛苦的事，但目前，卒中年轻化趋势十分明显，类似的悲剧不断上演。新发布的《中国脑卒中防治报告2015》（以下简称《报告》）回顾6年来我国脑血管病防治工作实践历程，总结和分析防治现状后发现：40岁以上人群中，有16.37%属于脑卒中高风险人群，对中年人进行筛查和干预刻不容缓。

　　首先，中年人卒中对家庭和社会打击巨大。中年人上有老下有小，需要承担诸多社会责任。不能认为健康只是自己的事，就忽略了早期预防和治疗。

　　其次，中年人卒中风险太高。我们采取“中风”危险评分卡（包括高血压、血脂情况、糖尿病、心房颤动、吸烟、体重、运动、卒中家族史等8项及既往卒中、TIA患病情况）对40岁以上人群进行脑卒中风险评定发现，排在前几位的分别是吸烟、血脂异常、超重或肥胖、高血压。而不少人通常集多个危险因素于一身，发生卒中的风险当然高。

　　再次，卒中成为中年人猝死杀手。卒中也被称为“中风”，为什么说是“风”？因为它和风一样善变，说来就来。近年来因卒中猝死的案例很多，我身边就有发生。

　　最后，忽视体检让卒中钻空子。体检是发现卒中风险因素的重要手段，但目前体检医保不能报销。我们要呼吁40岁以上每年体检，并纳入医保，这样才能做到真正的关口前移。

　　新技术

　　取出血栓成最新疗法

　　首都医科大学天坛医院介入科主任 　缪中荣

　　突发缺血性脑卒中（脑梗死）后，内科医生给患者用药物溶栓是人们熟知的传统疗法，而今通过介入手术、用外科手段取出血栓，正成为神经科医生手中的一把利器，被国际临床学界热点关注并推行。急性缺血性卒中患者，取栓治疗可以实现在大血管闭塞的情况下，在有效时间内取出血栓，让血管再通，降低卒中的死亡率和致残率。毫不夸张地说，“介入取栓”是目前卒中治疗理念的一次革命性进展。

　　取栓过程是一个微创手术，医生将约0.5毫米的柔软导管和支架导引至堵塞的脑血管处并释放支架，支架与血栓缠绕在一起，从而将血栓从血管内取出。取栓后可使80%的患者血管再通，对于血管本身狭窄的患者，医生还会在取栓后再放一个支架，以保持血管通畅。取栓术后患者的预后效果非常理想，根据mRS量表（一个用来衡量脑卒中后患者神经功能的量表）评估，术后90天时患者能够生活自理的比例可以达到60%以上，而采取保守治疗后的患者，生活自理比例只有20%～30%。介入取栓术主要适用于颅内动脉狭窄的患者及因房颤、瓣膜病、颈动脉粥样硬化斑块脱落形成栓塞导致的卒中。特别是对于那些溶栓治疗出血风险高的患者，取栓治疗是他们的福音。

　　目前从技术层面来讲，取栓已不是难点，关键是建立起由急诊科、化验室、影像科、导管室、神经内科、神经放射介入科等多科室协同作战的“取栓团队”。对于卒中患者，时间就是生命，只有建立这种专业的医疗团队才能保障“入院—检查—取栓”等各项流程在90分钟内完成。

　　新观念

　　血压血糖别降太低

　　北京军区总医院神经内科主任医师  张微微

　　对于合并高血压的卒中患者，平稳降压非常重要，不能急于求成。高血压病人降压药用过劲了，造成血压过低，导致脑子里的终末端血管缺血；另外，血流变缓的情况下也容易生血栓；再加上病人原本就有血管狭窄、斑块、血栓等问题，很容易造成脑供血不足，如同农田得不到足够的水利灌溉，庄稼就会干枯、死掉一样，低血压、低灌注也会造成腔隙性脑梗死等严重后果。

　　按照指南要求，卒中急性期内不主张降压治疗，除非患者收缩压过高，大于200毫米汞柱。同时要注意降压不可太猛，从200缓慢降到180或170毫米汞柱，对患者是有益的，降太多则危险大增。老年患者的收缩压控制在150~160毫米汞柱，舒张压在90毫米汞柱即可。

　　对于合并糖尿病的卒中患者，降血糖同样主张“不可降太低”的原则。尤其是老年患者，血糖降太低，日后发生认知功能损害的几率可能增加。建议血糖水平控制在8~10毫摩尔/升，不要低于8毫摩尔/升。

　　新界点

　　3小时内溶栓更安全

　　首都医科大学宣武医院副院长 吉训明

　　目前，我国脑卒中防控的重点其实在基层，区县医院是前沿主力。由于发病迅速，很多患者来不及转诊，尤其是出血患者，转诊有一定危险，因此基层医院要把好关，尤其是以下几个时间点。

　　一是60分钟。患者从到达医院急诊，到开始静脉溶栓的时间应控制在60分钟。

　　二是90分钟。对于能进行血管治疗的患者，理论上来说从进入急诊到开始进行血管造影穿刺的时间应控制在90分钟。但实际操作上，从急诊问诊、查体到CT检查、检验再到介入中心、血管造影室，所有的工作要在90分钟内完成，对医生是个挑战，因此患者和家属配合很关键。

　　三是3小时。一般认为，从发病到开始溶栓，应控制在4.5小时内。不过，并不是所有患者发病后4.5小时内都能做静脉溶栓。尤其是目前，虽然县级以上医院都能做，但水平和大医院还是有差距，从原则上来讲，3小时内做是安全的。但目前，由于交通、生活习惯、医保体制等限制，很多患者是在3小时后才被送入医院，从而错失治疗时机，所以大家要了解3小时这个新界点，及早就诊治疗非常关键。

　　新思路

　　颈动脉狭窄牢记几道“坎”

　　首都医科大学安贞医院血管外科主任 　陈　忠

　　患者一旦查出颈动脉狭窄，有几道“坎儿”是必须记住的。

　　１.颈动脉直径狭窄率<50%，且经过彩超、核磁等检查确定为斑块稳定者，可选择单抗（阿司匹林）或双抗血小板药物（阿司匹林加氯吡格雷）治疗，以延缓斑块的发展速度。每半年做一次颈动脉彩超监测斑块发展的程度，最长别超过一年。合并有冠状动脉疾病的患者，建议进行双抗治疗，同时要坚持服用他汀，延缓冠脉粥样硬化的进程。

　　颈动脉直径狭窄率<50%，但斑块不稳定者，应积极就医。所谓不稳定斑块是指斑块有可能随着高压血流从颈动脉脱落，并在颅内形成梗塞。患者一定要尽快到有资质的专科门诊进行治疗。

　　2.颈动脉直径狭窄率>50%但<70%者，如果有明显的脑缺血症状，包括一过性的头晕、黑矇、视力障碍，一侧肢体运动或感觉方面的短暂丧失，语言表达能力障碍等，也应当积极就医。

　　3.颈动脉直径狭窄率>70%，无论是否出现过脑缺血症状，都应当尽早治疗，包括颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术等。

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