心力衰竭(heart failure,HF)是各种器质性心脏病的最终临床结局,HF患者常因症状加重而需反复入院治疗,因此HF管理面临诸多挑战。为了减少HF患者再入院率、提高生存率以及降低医疗成本,对HF患者进行积极主动、安全有效的院外管理非常重要。
一、多学科团队与家庭访视
由经验丰富的护士提供HF教育,营养学专家进行营养评估和指导,社会服务部门推进出院计划,心血管专家检查和简化药物治疗。荟萃分析发现,多学科团队可使死亡率降低25%,心力衰竭入院率降低26%。然而,由于医疗保健资源有限,不能提供如此集中的服务,难以广泛普及开展。
二、结构化电话支持系统
通过结构化电话交谈方式搜集患者信息,一旦出现任何病情恶化征象,医师将会直接对患者进行随访。该系统有助于对患者进行监测和自我护理管理,但其结果也存在不确定性。有研究发现该系统可能导致错误警报或者患者过早入院。
三、远程监测
远程监测通过电话线路、宽带、卫星或无线网络等技术,传输患者的血压、体重、心电图或血氧饱和度等。远程监测可能更早发现HF恶化,采取更为及时、有效的干预。但两项大规模随机对照试验(TELE-HF和TIM-HF)却对广泛使用远程监测提出警告。该研究表明,在全因再入院率和死亡率方面,远程监测并无显著获益。因此2012 ESC心衰指南建议:无创监测的最优方法不明,至今完成的研究结果不一致,目前还不支持指南推荐。
四、植入式装置
植入式装置包括永久性心脏起搏器、ICD或CRT。该装置除了能监测心律失常、心率变异性、患者活动能力、电极是否恰当等,还能测定腔内阻抗,阻抗降低可反映肺血管充血增加,敏感性明显优于体重变化。所有数据均为自动获取,对患者依从性的要求较低,但这种监测对HF患者预后的影响尚不明确。EVOLVO研究发现植入ICD或CRTD的HF患者,远程监测降低急诊次数,提高医疗资源的效率,改善患者生活质量。
五、植入式血液动力学监测装置
1.右心室压力感受器装置(Chronical,Medtronic),可持续监测心率、体温和右室收缩压和舒张压,以及ePAD(最大右室dP/dT的右室压)(ePAD与肺动脉舒张压相关,接近左室充盈压)。然而,在COMPASS-HF试验发现Chronical并不能降低HF事件。2.直接测定左房压力的装置(HeartPOD, St.Jude Medical),其传感器导线经穿间隔置于左心房内。HOMEOSTASIS试验发现HeartPOD可降低急性失代偿或死亡的风险。3.肺动脉压力传感装置(CardioMEMS)通过右心导管置于肺动脉,可提供更准确的肺动脉压力评估。CHAMPION试验证实CardioMEM可降低HF患者再入院率。2012年ESC心衰指南推荐:缺乏足够证据证实植入式监测装置能改善预后,普遍适用性不明确,不推荐广泛应用。
总之,由于医疗水平、地域和经济等限制,HF患者的远程监测在短时间内还难以广泛普及开展。技术的不断进步使未来开发更为先进的远程监测技术成为可能。HF的家庭监测是否能够在更广泛的患者群中充分体现其改善生活质量、心功能状态以及预后,并降低卫生保健费用的潜力,让我们拭目以待。
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擅长领域:他擅长冠心病的诊治和介入治疗;急性心肌梗死的急救、心室重构的防治和心功能的保护;心血管病急症的救治和疑难病症的诊治;心力衰竭的防治;以及超声心动图评价心功能的技术。
擅长领域:擅长治疗内科疾病,包括肾病、内分泌疾病(甲状腺疾病、糖尿病及其并发症、急慢性肾衰、肾炎、泌尿系感染、高尿酸血症等)。心血管内科(冠心病、心绞痛、心力衰竭、高血压病),呼吸系统内科(肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺炎)、消化系统疾病(胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)等。
擅长领域:急性心肌梗塞急慢性心力衰竭,各种心律失常、高血压病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病心脏病、冠心病、心绞痛、风湿性心脏病、高脂血症、甲亢心脏病、心肌炎、心肌病等