无症状成年人心血管病危险评估专家建议

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2013-01-01 01:22:27爱爱医

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核心提示：心血管疾病严重危害着国人健康，有必要对特定人群进行危险评估，识别心血管病的高危人群，并进行干预，以降低其心血管病危险，预防心血管事件。

　　心血管病（包括冠心病和脑卒中）严重危害着国人健康，因心血管病而致残致死的患者中，超过75％为动脉粥样硬化性疾病所致。动脉粥样硬化的发生发展过程漫长，早期病变发生于儿童时期，动脉粥样硬化性疾病发病于中老年期，甚至在青壮年时期。其中冠心病和脑卒中首次发病就可致残或致死。因此，有必要对特定人群进行危险评估，识别心血管病的高危人群，并进行干预，以降低其心血管病危险，预防心血管事件。

　　为此，中华医学会心血管病学分会邀请了相关专家，参照美国《2010年ACCF/AHA无症状成年人心血管病危险评估指南》、《中国心血管病预防指南》和《心血管病一级预防中国专家共识》等文献，并结合我国近年来在该领域的研究成果，撰写了无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识。目的是采用具有循证医学证据的临床指标、实验室指标和无创检测技术指标，对目标人群进行心血管病危险评估。

　　本共识的目标人群是没有心血管病症状且未诊断心血管病的成年人（以下简称无症状成年人）。

　　本共识不适用于下列人群:疑诊心血管病者；已确诊心血管病者（包括心绞痛、心肌梗死、接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术等）；已确诊为外周动脉疾病及脑血管病者。

　　1 应用“传统危险因素”进行总体危险评估

　　心血管病是多种危险因素共同作用的结果。实际上，仅存在单一危险因素的情况少见，更多的是并存多种危险因素，而且心血管病的危险也取决于同时具有的危险因素数目及其程度。因此，心血管病防治应控制心血管病的总体危险（Globalrisk），即一段时间内（通常为10年），某个体发生某类心血管事件的可能性。

　　本共识推荐应基于“传统危险因素”（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），并根据我国大型队列研究结果建立的心血管病总体危险评估工具，进行危险评估。

　　根据上述方法，可以计算出某人10年缺血性心血管病发病的绝对危险值（％）。根据数值可分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险＜10％）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10％～20％）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险＞20％）。

　　建议：

　　对无症状成年人进行心血管病危险评估时，建议根据传统心血管危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），采用本共识推荐的总体危险评估方法，进行总体危险评估。

　　总体危险评估可以量化无症状者的心血管病危险，之后可针对其具体的危险因素进行干预。

　　2 心血管病家族史在危险评估中的价值

　　心血管病家族史（Familyhistory）是心血管病的独立危险因素。具有早发冠心病家族史(男性一级亲属发病时<55岁，女性一级亲属发病时<65岁)的人，其发生冠心病的危险是无家族史的1.5～1.7倍。亲缘关系越近，患病时间越早，亲属患冠心病的危险性也越高。

　　家族史能影响心血管病的危险分层。美国弗雷明翰心脏研究发现，在预测公式中加入阳性家族史，能明显提升心血管病的预测能力，尤其是心血管病中度危险者。

　　建议：

　　对所有无症状成年人进行心血管病危险评估时，应详细了解其心血管病家族史，特别是冠心病和脑卒中，并建议有心血管病家族史者改善生活方式，纠正危险因素。

　　3 “新型”危险评估指标

　　近年来，心血管病的“新型”危险评估指标越来越多，如C-反应蛋白、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、同型半胱氨酸、利钠肽、白介素类（如IL-6）、髓过氧化物酶、血清淀粉样蛋白A、血管细胞间粘附分子、可溶性CD40配体、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白(a)、小而密低密度脂蛋白、氧化低密度脂蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、胱抑素C等。本共识仅介绍研究证据较多的几种指标。

　　3.1 C-反应蛋白

　　C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一种非特异性的急性时相蛋白，正常情况下，血液中CRP水平较低（<1mg/L），但在感染、损伤、缺血和坏死等情况下，血液中CRP水平可显著升高。目前关于CRP水平的测定，不仅能做到快速定量，而且即使CRP水平很低，也能检测到。尤其是高敏CRP（hs-CRP）检测技术的广泛应用，使我们不仅可了解急性炎症反应的程度，也可预测今后冠心病事件的危险。

　　炎症反应与动脉粥样硬化的发生发展有关，一些炎症标志物水平升高标志着心血管病发病危险增加。Meta分析显示，CRP水平与冠心病事件正相关。CRP水平升高也与其他心血管病，如卒中、外周动脉疾病、心力衰竭、心房颤动、猝死以及全因死亡相关。但对于CRP是否可进一步改善心血管事件的预测模型，目前仍存在争议。检测特定人群的CRP水平，如缺血性心血管病10年发病危险6％～20％的人群，有一定价值。

　　建议：

　　1).对无症状成年人进行心血管病危险评估时，建议对于满足下列所有条件的人群测定CRP水平：

　　≥50岁的男性或≥60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130mg/dL（3.36mmol/L）；

　　未接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗；

　　无糖尿病、慢性肾脏病或严重感染。

　　2).对于无症状中度危险的≤50岁男性或≤60岁女性，在心血管疾病风险评估时，如有必要，可以测定CRP水平。

　　3).对于无症状高度危险的成年人，在心血管病危险评估时，不推荐测定CRP水平。

　　4).对于无症状低度危险的≤50岁男性或≤60岁女性，在心血管病危险评估时，不推荐测定CRP水平。

　　3.2糖化血红蛋白

　　糖化血红蛋白（HemoglobinA1C，HbA1C）不仅可用于诊断糖尿病和评估血糖控制情况，近年来的研究也发现，HbA1C水平与心血管病危险相关。

　　对于没有确诊为糖尿病的普通人群，HbA1C水平每升高1％，校正的冠心病患病危险增加40％。与包含传统危险因素和空腹血糖的预测模型相比，包含HbA1C水平的预测模型可改善心血管病的预测能力、危险识别和危险分层。

　　建议：

　　未确诊糖尿病的无症状成年人，在进行心血管病危险评估时，如有必要，可以检测HbA1C。

　　3.3尿微量白蛋白

　　尿微量白蛋白（Microalbuminuria，MAU）是指尿中白蛋白轻度升高，尿常规中又未检出蛋白尿的阶段，如尿白蛋白排泄量30～300mg/24h或20～200mg/min、尿白蛋白水平20～200mg/L、尿白蛋白肌酐比2.5～25mg/mmol(男性)或3.5～25mg/mmol(女性)。

　　出现MAU表明了糖尿病和高血压患者肾脏早期受损，也预示着肾脏和心血管系统已发生了早期的病变。无论是否合并糖尿病，MAU水平均提示心血管病危险增加。传统心血管危险因素与MAU水平相关。Meta分析发现，在校正传统心血管病危险因素后，蛋白尿和冠心病危险存在量效关系。

　　建议：

　　1).有高血压或糖尿病的无症状成年人，在评估心血管病危险时，推荐检测MAU。

　　2).没有高血压或糖尿病的中度危险的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以检测MAU。

　　3.4同型半胱氨酸

　　同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基酸。血浆HCY水平升高是心血管病的独立危险因素。高血压和高HCY血症可协同增加心血管事件危险。两种情况并存时，心血管事件危险明显增加。高血压合并高HCY血症称“H型高血压”，我国高血压人群中，有75％合并高血压和高HCY血症者，“H型高血压”可能是导致我国脑卒中高发的原因之一。

　　血浆HCY水平升高也是2型糖尿病患者大血管疾病的独立危险因素。在已出现肾脏、视网膜等血管并发症的糖尿病患者中，HCY水平明显升高。高HCY血症也促进了糖尿病微血管并发症的发生发展。因此，了解糖尿病患者的HCY水平，有助于评估其预后。

　　但目前尚没有充分的证据证实将血浆HCY水平加入传统心血管病危险预测模型后，可增加预测效能。

　　建议：

　　1).有高血压的无症状成年人，在评估心血管病危险时，建议检测血浆HCY水平。

　　2).有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以检测血浆HCY水平。、

　　4心脏和血管无创检测技术

　　4.1静息心电图

　　静息12导联心电图诊断心血管病不但简易有效，还可预测无症状成年人的心血管事件和死亡。在无明显疾病的年轻人群中，某些心电图异常可预测心脏性猝死。心电图中的异常Q波可发现“无症状性”心肌梗死。心电图上的左心室肥厚，提示心血管病危险增加。

　　建议：

　　1).有高血压或糖尿病的无症状成年人，在评估心血管病危险时，推荐静息12导联心电图检查。

　　2).无高血压和糖尿病的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以进行静息12导联心电图检查。

　　4.2运动心电图

　　运动心电图负荷试验不但可常用于诊断冠心病，其中一些特殊发现也与今后的心血管事件和死亡率相关。ST段变化反映了缺血程度，但不能准确预测冠心病事件的危险。

　　非心电图指标对于预测冠心病事件的危险具有重要价值。运动耐量预测能力最强。随运动负荷量的增加，血压下降也预示着冠状动脉病变或左冠状动脉存在严重病变。

　　运动时心率无明显增快者不良事件增加，可能与心脏变时功能差有关。运动后，正常人的心率迅速减缓，是副交感神经状态正常的反应，被称作心脏复率。在大规模人群研究中，心脏复率异常与心血管事件和死亡相关。在心脏复率过程中若出现频发心室异位激动，也反应了副交感神经系统功能异常，远期死亡危险增加。

　　建议：

　　有中度危险的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以进行运动心电图检查，特别要关注运动试验期间的一些非心电图指标（如运动能力和反映自主神经功能变化的指标）。

　　4.3超声心动图

　　发现左心室肥厚提示了高血压的靶器官受损，超声心动图检测左心室肥厚的敏感性优于心电图。病理性左心室肥厚与心血管病事件升高有关，左心室质量指数每增长39g/m2，心血管事件发生的危险将增加40％。因此，左心室肥厚可用于预测心血管事件（包括卒中）和全因死亡。与偏心性肥厚相比，向心性肥厚患者发生心血管事件的危险更高。

　　但左心室肥厚也存在一些问题，如左心室肥厚可发生于生理情况下（如运动员和孕妇）；超声心动图对左心室肥厚测量的方法学以及对左心室肥厚诊断的标准尚不统一；评估普通人群的心血管病危险时，没有证据显示超声心动图有获益。因此，不建议应用超声心动图预测不伴高血压的无症状成年人的心血管事件。

　　建议：

　　1).有高血压的无症状成年人，在评估心血管病危险时，推荐用超声心动图检测左心室肥厚。

　　2).无高血压的无症状成年人，在评估心血管病危险时，不推荐进行超声心动图检查。

　　4.4负荷超声心动图

　　负荷超声心动图可以显示运动（或负荷）时的室壁运动，典型的心肌缺血表现为节段性室壁运动异常。但对缺血的判断依赖于医生的操作技能和对图像的解读能力。

　　负荷超声心动图可用于诊断有症状的患者是否存在冠心病。但负荷超声心动图用于评估无症状人群的心血管病危险没有证据。

　　建议：

　　有低度或中度危险的无症状成年人，在评估心血管病危险时，不推荐负荷超声心动图检查。

　　4.5超声检测颈动脉内中膜厚度

　　超声检测颈动脉内中膜厚度（Intima-mediaThickness，IMT）是应用超声测定颈动脉内膜和中膜的总厚度。要求对操作员正规培训，并且测量技术要标准化。

　　颈动脉IMT是反映动脉粥样硬化程度的重要指标。颈动脉IMT可独立预测中年及老年患者未来缺血性冠心病事件和卒中。颈动脉IMT与冠心病事件的危险正相关。动脉粥样硬化斑块与冠心病事件危险的相关性更强，无论颈动脉IMT程度如何。测量颈动脉IMT（包括IMT和颈动脉斑块），会增加传统危险因素对心血管事件的预测价值。

　　建议：

　　有中度危险的无症状成年人，在评估心血管病危险时，推荐测量颈动脉IMT，但必须做好质量控制。

　　4.6上臂/外周动脉血流介导的血管舒张功能

　　外周动脉血流介导的血管舒张功能（Flow-mediatedDilation，FMD）检测，是一种通过超声技术来测量内皮功能的无创方法。但传统方法测量的FMD值存在着很大的变异，近年来，专用于血管内皮功能检测的超声检测仪器（如UNEXEF血管内皮功能检测仪)已研发成功，提高了检测的自动化程度，可重复性高。

　　FMD与传统的心血管危险因素相关。存在的危险因素较多，FMD异常的可能性也就更大。

　　虽然血管内皮功能检测技术逐步完善，检测方法也进一步标准化，但在心血管高危人群中，超声评价血管内皮功能技术在长期随访和疗效评估方面的作用，尚需进一步研究。

　　建议：

　　对无症状成年人，在评估心血管病危险时，不建议首选外周动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）检查。而对于有高血压或糖尿病等多种危险因素的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以进行FMD检查，同时做好质量控制。

　　4.7动脉弹性

　　动脉粥样硬化导致动脉僵硬度增加，动脉弹性下降。检测动脉弹性常用脉搏波传导速度（PulseWaveVelocity，PWV）和脉搏波分析[如主动脉反射波增强指数（AugmentationIndex，AI）。

　　4.7.1

　　脉搏波传导速度

　　心脏每次向大动脉射血，都会形成波动，向动脉远端传送，这种波动称为脉搏波。脉搏波在动脉壁上的传导速度即为PWV。

　　PWV是反映动脉弹性变化的早期敏感指标。PWV升高提示动脉硬度增加。研究显示，PWV异常是心血管事件的独立危险因素，与患者整体心血管危险密切相关。

　　4.7.2

　　反射波增强指数

　　血液从中心动脉流向外周的过程中，因遇到阻力形成反射波，反射波在收缩晚期形成增强压。通过对外周或颈动脉收缩晚期的波形进行分析，可以计算出AI。AI指反射波高度（增强压）除以整个收缩期压力波高度（即脉压）。

　　AI可定量反映整个动脉系统的总体弹性，能较敏感的显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射状况。研究显示，AI是心血管病事件发生和死亡的独立预测因素。

　　虽然测量动脉弹性功能有一定的临床价值，但是因为传统的设备测量技术不易掌握，测量技术无法标准化，使其应用受到限制。近年来研发的VP-1000以及HEM9000AI等新型自动化检测设备，操作简便，重复性较好，一定程度上推动了动脉弹性测量技术的应用。

　　建议：

　　由于测量和数据采集的问题，出于技术方面考虑，评估无症状成年人的心血管病危险时，不推荐常规测量动脉弹性。必要时，采用新型技术并严格的质量控制时，可以进行动脉弹性测量。

　　4.8踝臂指数

　　踝臂指数(Ankle-brachialIndex，ABI)是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。ABI检测是诊断下肢动脉疾病的简便、可靠的无创性技术。与下肢动脉造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病具有较高的敏感性、特异性和准确性。除用于诊断以外，ABI检测还有助于对患者预后进行评估。

　　许多流行病学研究已经证实，对于无症状成年人，ABI异常和心血管事件相关。研究表明，ABI附加的预测价值高于美国弗雷明翰危险评分（Framinghamriskscore，FRS）。

　　建议：

　　有中度危险的无症状成年人，在评估心血管病危险时，推荐测量ABI。

　　4.9核素心肌灌注显像

　　核素心肌灌注显像（MyocardialPerfusionImaging，MPI）是利用单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）技术，对心肌血流灌注状态及心肌细胞活性进行检测和评价。

　　MPI可用于提示心肌缺血患者的症状评估、已确诊冠心病患者的预后判断。但是，对于冠心病的诊断，不能仅依赖静态MPI，应结合运动试验或药物负荷试验MPI。

　　对于合并糖尿病的无症状人群，使用MPI进行危险分层意义更大。对于中到较高危险程度的无症状人群，应用负荷MPI进行危险评估具有重要价值。当通过其他检查发现存在冠心病较高危险时（包括：冠状动脉钙化积分≥400、伴糖尿病或伴冠心病家族史的较高危险患者），如果增加负荷MPI，将进一步提高预测能力。

　　建议：

　　1).对于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前危险评估明确提示冠心病危险为高度危险（例如冠状动脉钙化积分≥400）的无症状成年人，负荷MPI可作为其心血管危险评估的较高级检查方法。

　　2).对于低度或中度危险的无症状成年人，在评估心血管病危险时，不推荐常规应用负荷MPI。

　　4.10计算机断层扫描检测冠状动脉钙化

　　钙化是动脉粥样硬化的特征性病理改变。冠状动脉钙化（CoronaryArteryCalcium，CAC），与冠状动脉粥样硬化病变严重程度和斑块负荷相关。虽钙化并不意味着狭窄，但前瞻性研究证实，CAC是预测心血管事件的独立危险因素。

　　大量研究显示，CAC对心血管事件的预测能力超过了传统危险因素。中度危险伴CAC积分高（FRS中度危险和CAC积分>300）者，心源性死亡或心肌梗死的年发生率为2.8％（大致等同于10年发生率的28％），应被视为高危。研究发现，受试者CAC积分为0者在今后3～5年内，心血管事件发生率很低（0.4％）。与CAC积分为0者相比，CAC积分在100～400之间者相对危险度（RR）为4.3，积分在400～1000之间者RR为7.2，积分>1000者则RR为10.8。CAC积分为400-1000和积分>1000者，3～5年冠心病死亡或心肌梗死的相应发生率分别是4.6％和7.1％，RR分别为7.2和10.8。

　　建议：

　　1).对于中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10％～20％）的无症状成年人，评估心血管病危险时，推荐进行CAC测量。

　　2).对于低到中度危险（缺血性心血管病10年发病危险6％～10％）的无症状成年人，评估心血管病危险时，如有必要，可进行CAC测量。

　　3).对于低度危险（缺血性心血管病10年发病危险＜6％）的无症状成年人，评估心血管病危险时，不推荐进行CAC测量。

　　4.11冠状动脉计算机断层扫描血管造影

　　冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CoronaryComputedTomographyAngiography，CCTA）因为无创，近年来临床应用广泛，在心律均齐且心率较慢时能提供较好质量的图像。

　　多项研究显示，CCTA在检测动脉粥样硬化方面，与冠状动脉造影相比，敏感性和特异性为85％～95％，特别是阴性预测值较高（98％）。

　　但是，CCTA需要至少64排的CT扫描器和专业的分析软件。与冠状动脉造影相比，CCTA在时间和空间分辨率上也有待于完善。有关CCTA在无症状成人危险评估中的资料有限。并且，值得关注的是，CCTA具有较强剂量的电离辐射。

　　建议：

　　由于CCTA在无症状成年人危险评估中应用的研究较少，因此，目前对无症状成年人进行心血管病危险评估时，不推荐进行CCTA检查。

　　4.12磁共振成像检测冠状动脉斑块

　　磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）是一种不涉及电离辐射的无创性斑块测量技术方法。通过对主动脉、股动脉和颈总动脉的研究，显示了MRI在检测和量化动脉粥样硬化方面的能力，和其在无症状成年人危险评估和评价治疗反应方面的潜力。在不同对比度加权下对斑块进行检测，可以显示不同斑块组成部分的特征。

　　但是，目前没有已发表的前瞻性人群数据来评价MRI所见在无症状成年人危险评估中的作用。

　　建议：

　　基于目前证据，对无症状成年人进行心血管危险评估时，不推荐应用MRI检测冠状动脉斑块。

　　5特殊人群——糖尿病患者的心血管病危险评估

　　糖尿病患者的心血管病危险评估。

　　6小结

　　6.1对所有无症状成年人，评估心血管病危险时：

　　①应该根据传统的心血管病危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），采用本共识推荐的总体危险评估方法，为受检者进行总体危险评估。

　　②根据总体危险评分结果，可以将受检者分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险＜10％）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10％-20％）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险＞20％）。

　　③应当详细了解受检者的心血管病家族史，特别是冠心病和脑卒中。

　　④如有必要，可以检测糖化血红蛋白(HbA1C)。

　　⑤如有必要，可以进行静息12导联心电图检查。