肾功能 心血管保护重要因素

　　该蛋白尿亚组分析显示，患者基线尿蛋白水平越高，心血管事件的发生率也随之增加。将基线尿蛋白水平十等分，最高十分位患者的心血管事件发生率是最低十分位患者的4.5倍。氯沙坦治疗对蛋白尿的影响如图2所示，氯沙坦组每年尿蛋白与基线相比的降低幅度，都明显高于阿替洛尔组。在随访的第1和第2年，氯沙坦组蛋白尿水平显著降低33%，而阿替洛尔组仅降低25%.而且无论患者基线蛋白尿水平如何，氯沙坦治疗后的主要复合终点事件发生率都优于阿替洛尔。该亚组分析表明，蛋白尿是患者心血管疾病发生和死亡的强预测因子，氯沙坦降低蛋白尿的作用显著优于阿替洛尔，而且无论患者基线蛋白尿水平如何都可从氯沙坦的治疗中获益。

　　除以上两项研究外，还有很多研究证实ARB和ACEI对肾脏具有显著的保护作用，如IDNT研究显示，ARB类药物厄贝沙坦在降压治疗的同时所带来的肾保护益处优于钙拮抗剂类药物氨氯地平，无论是主要复合终点还是肌酐水平加倍，都是厄贝沙坦低于氨氯地平。图3显示了IDNT和RENAAL研究中，ARB对各终点的益处，但在IDNT研究中，厄贝沙坦与氨氯地平或安慰剂相比未能显著降低ESRD发生率。在RENAAL研究中，氯沙坦降低ESRD的相对危险达28%(P=0.002)。

　　RAAS阻断剂的肾保护作用是否也对心脏有益?

　　从心血管角度考虑，抗高血压药物通过肾脏保护作用而提供的额外心血管益处非常重要。针对ARB的研究提示，ARB降压以外的益处不仅是肾保护而且还有心脏和血管保护。当然，很难区分有多少心血管益处来自ARB的肾脏保护作用，多少益处来自局部器官的RAAS阻滞作用，但这两种机制都很重要。

　　临床试验已明确证实，RAAS阻断剂对肾病和充血性心衰有类似的益处。例如在RENAAL研究中，与对照组相比，在血压降幅相似的情况下，氯沙坦治疗显著降低心衰的发生率达32%.另外，虽然RAAS阻断剂是高血压伴肾病患者治疗中的关键部分，但在很多情况下，降压治疗需要联合用药。两种或多种降压药物可以针对不同心血管靶标，益处互补，或许可以达到更好的长期生存预后。

　　结论

　　从疾病的最早期阶段到终末期时的器官衰竭，肾功能损害都与心血管疾病紧密相关。因此，即使是轻至中度高血压和糖尿病患者，对肾功能的评价和治疗也非常重要。

　　在危险因素的评估方面，根据JNC7和ESH-ESC指南，尿白蛋白排泄率应该成为高血压患者的常规检测。在治疗方面，出于保护肾功能和预防心血管疾病进展的目的，应将有肾保护作用的降压药物用于所有出现蛋白尿的高血压或糖尿病患者。

　　总之，在高血压的最早期阶段，对患者进行评价和治疗时就应考虑到肾功能。对出现肾损害的患者，快速降低血压联合有效的肾脏保护治疗，能提供长期的心血管保护益处。

　　表1RENAAL研究的主要结果

　　主体研究人群(n=1513)亚洲患者(n=252)

　　主要复合终点相对危险性降低16%(P=0.02)35%(P=0.02)

　　血清肌酐加倍25%(P=0.006)26%(P=0.167)*

　　ESRD28%(P=0.002)38%(P=0.079)*

　　ESRD或死亡20%(P=0.01)34%(P=0.055)*

　　次要复合终点相对危险性降低

　　心血管事件10%(P=0.26)1%(P=0.99)(心血管死亡)

　　心衰首次住院率32%(P=0.005)6%(P=0.864)

　　心梗28%(P=0.08)55%(P=0.137)

　　蛋白尿平均降低35%(P<0.001)47%(P<0.001)

　　*亚洲人群与主体人群相比，大部分终点危险性下降更低，但由于样本量小，P值未显示显著差异

（实习编辑：李杏）

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