冠心病的规范诊断是合理治疗的前提,医生朋友们有必要对冠心病诊治中存在的问题作进一步的探讨与商榷。
观点一 冠心病概念有不妥之处
目前的国内教科书及ICD编码,均把冠心病称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,且要求病历中必须写全称。对此提法本人有异议。冠心病应该是“冠状动脉性心脏病”(CoronaryHeartDisease,简称CHD)。尽管冠心病中绝大多数(95%以上)由粥样硬化引起,但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。
另一方面,以前国内许多学者将冠状动脉造影显示狭窄超过50%诊为冠心病,可能也不妥当。文献报道,2/3急性心肌梗死患者的相关冠脉狭窄不足50%;其次有些冠造小于50%病变行冠脉内超声检查,其狭窄可能会超过50%,而且为有意义的病变,因此,仅用冠造形态学诊断容易引入误区。综合文献及经验,以下建议供参考:(1)冠心病的概念:冠状动脉结构或功能异常,引起冠脉狭窄、痉挛或闭塞,造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征,称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病。
(2)对于临床上无心肌缺血或梗死的主客观证据,冠脉狭窄小于50%的患者,应该诊断为冠状动脉病(CoronaryArteryDisease,CAD)。一旦出现心肌缺血或梗死的证据(心绞痛、心肌梗死),CAD便转变成为CHD。然而,所有的CHD应该同时就是CAD。
观点二 “假冠心病”有泛滥之势
现在许多医院尤其是基层医院,在冠心病诊断方面奉行“宁可错判一千,决不放过一个”的原则,当看到心电图有T波低平或倒置,或者ST段轻度下移,均诊断为“心肌缺血”,戴上冠心病的帽子。也有人将大年龄者出现的室早、房早等心律失常,诊断为冠心病,年轻者诊断为心肌炎;还有人不详细询问病史及鉴别症状,只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此,每年有成千上万的人被误诊为“冠心病”!然而另一方面,有些表现不典型的冠心病又往往被漏诊。
冠心病的规范诊断是合理治疗的前提,建议诊断中注意以下几点:
1.缺血性胸痛,胸骨后,手掌大小,阵发性(1~15分钟/次),钝闷痛,劳动可诱发,休息或舌下含服硝酸甘油可缓解,有时伴随咽喉、牙及头痛,或左上肢麻木及疼痛。
2.心电图动态改变,尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV,但阳性率不高,大约只有30%~40%在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变。心绞痛缓解后心电图可以恢复正常。有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以,这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。对于那些长期心电图无动态改变的ST-T改变,大多数不是由冠脉血管性缺血引起,而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
3.若静息心电图无缺血证据,可动态监测(12导联Holter)无痛性或有痛性缺血,也可用激发试验诱发,包括平板或踏车运动试验,多巴酚丁胺或潘生丁激发试验,核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80%左右,存在10%~20%的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验,此时冠造更安全些。
4.最直观的诊断属冠脉造影,约99%的准确性,可使≥200μm直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血(X综合征)不能获取直接证据。
5.在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查,近年来冠脉内超声的应用渐多,可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性和危险性,也可有助于PCI治疗选择及其疗效监测。
诊断冠心病和破案一样,具有典型的缺血性症状或上述客观检查证据,确诊不难。然而,对于某些不典型或证据不足者,宁可“诊断从宽,治疗从严”,暂不要戴上冠心病的帽子,先按冠心病治疗,同时进一步设法寻找冠心病证据,指导选择规范的治疗方案。
观点三 尽快普及合理的冠心病防治手段
目前,临床治疗已经进入循证医学时代。每隔几年国内外学术权威机构,根据大量的大规模、多中心、随机对照临床试验结果,并进行科学整理分析,制定出一系列冠心病防治指南。
以下几个问题值得大家关注:
1.科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物,权威性指南(如ACC/AHA,及中华心血管病学会等系列指南)所规定的冠心病肯定疗法,只要无禁忌症,就要坚决应用,譬如冠心病二级预防的A、B、C、D、E疗法。
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擅长领域:深圳市名中医、主任中医师、教授、深圳市名中医药专家学术经验指导老师、深圳市医疗事故技术鉴定专家库成员、《中华现代中西医杂志》常务编委。世医家传。1977年考入江西中医学院中医系,师从全国著名中医大家万友生、丁泽民、沈绍功、施奠邦、薛伯寿教授等。近年在国家级学术期刊上发表学术论文16篇,完成科研项目2项,参编出版专著5部。学术上推崇脾胃学说、活血化瘀学说和中医养生保健。荣获中国民间中医医药研究开发优秀学术成果奖、美国纽约第五届世界传统医学大会优秀科研成果奖。 擅长治疗: (1)女性继发性不孕、内分泌紊乱、暗疮色斑、卵巢早衰、性冷漠、抑郁症、月经不调、白带异常、习惯性流产、乳腺增生、盆腔炎、卵巢囊肿、围绝经期综合征。 (2)小儿厌食、消化不良、营养不良、腹泻或便秘、反复感冒、久咳、多汗、夜啼、遗尿、湿疹、荨麻疹、皮炎、疝气。 (3)男性性功能障碍、精液异常、不育、原因不明发热、胃肠肝胆病、冠心病、高脂血症、糖尿病、痛风、颈肩腰腿痛、眩晕、头痛、口腔溃疡、痤疮、鼻咽中耳炎、肿瘤调治。
擅长领域:各种肿瘤(如肺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、脑瘤、膀胱癌、淋巴癌、乳腺癌、宫颈癌等)、慢性胃肠炎、肝炎、气管炎、哮喘、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾损害、痛风性肾病、前列腺炎、前列腺肥大、肾虚、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外(中风后遗症)、失眠、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎,妇科月经不调、盆腔炎、乳腺增生、子宫肌瘤、各种皮肤病等疑难杂症。
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