高血压 原发继发如何辩？

　　高血压是一种以动脉血压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。按病因分为原发性高血压病( essential hypertension, EH)和继发性高血压病(secondary hypertension,SH)。原发性高血压病病因病理有以下几种学说：基因分布学说，神经障碍学说，内分泌学说，肾源性学说。现在的技术难以明确。而继发性高血压病如被及时发现，则可以从病因上治疗，从而改善靶器官受损。诊断EH和SH应该有明确思路。诊断高血压应明确患者为原发性高血压患者还是继发性高血压患者。

　　高血压鉴别诊断程序

　　首先要排除继发性高血压，继发性高血压的诊断涉及到多种学科的疾病，但主要应围绕高血压本身，内分泌及泌尿系统进行，所必要的临床资料包括病史、体检、常规化验及必要的辅助检查。

　　诊断为原发性高血压时必须排除继发性高血压，不同原因的继发性高血压可以有不同的预后，有些可以完全治愈。二者的鉴别要点有以下各方面。

　　⑴原发性高血压血压升高及病程进展非常缓慢，如果在短期内血压明显升高，进展很快者，常是继发性高血压。

　　(2)原发性高血压多在40岁以后发病，如在青年(25~30岁以前)发病，要警惕惕继发性高血压。继发性高血压并非罕见。

　　(3)原发性高血压发生心、脑、眼底、肾脏等器质性损害，多在数年、十数年(平均10 ~15年)后发生;如果在短时期内发生靶器官明显损害者，多为继发性高血压。

　　(4)急进型、恶性型、低血钾及高肾素型高血压，多为继发性高血压。

　　(5)原发性高血压较易控制，预后较佳;继发性高血压，尤其肾性高血压，降压药物多反应不佳，预后较差。

　　(6)有特殊表现及有原因可查者，多为继发性高血压。

　　(7}原发性高血压约60%有家庭遗传史。

　　继发性高血压的原发病多见于嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣病、肾血管狭窄、单侧肾脏实质性疾病、(如肾积水、肾孟肾炎、肾包膜下血肿等)、胸主动脉缩窄、腹主动脉缩窄等疾病。如何在接诊病人时准确评估患者高血压类型，是需要仔细询问病史及进一步检查的。

　　对嗜铬细胞瘤而言，病史可见波动性高血压.头痛、出汗、心悸、心率增快，体重减轻、家族性类似病史;查体时可见心率增快、震颤、血压波动、面色潮红、苍白、低热，按摩腹部血压升高;血液检查可见高血糖、糖尿，白细胞增多，血尿儿茶酚胺升高。检查方法有血、尿(24小时)儿茶酚胺，VMA(3-甲氧基一4羟基-苦杏仁酸)测定、静脉肾孟造影，肾上腺CT检查.肾动脉造影，肾周围二氧化碳充气造影。

　　原发性醛固酮增多症病史可见周期性乏力，感觉异常，手足搐搦，多尿、多饮。但无水肿。查体见肌无力、麻痹、手足搐搦，Chvostek征及Trousseau征阳性，轻至中度血压升高。血液检查见血钠高。血钾低，心电图低钾图形，尿PH偏碱，尿钾>40mmol/24小时。检查方法有血肾素测定、DCA(醋酸脱氧皮质醇)抑制试验，静脉肾上腺造影。肾静脉血浆醛固酮测定。

　　库欣病病史见软弱，皮下出血，体重增加、肥胖。体型改变。查体满月脸。向心性肥胖，腹部红或紫纹，多毛症，瘀斑，皮肤萎缩，血压升高。血液检查见糖尿，高血糖，嗜酸细胞减少，静脉肾孟造影可无重要发现。检查方法有尿游离皮质醇测定，甲毗酮(metyapone)试验，动脉造影。

　　肾血管狭窄病人多见于女性，年轻性高血压，腹或腰外伤史，无颜面水肿，并可能有醛固酮增多症状(周期性乏力，感觉异常，手足搐搦，多尿、多饮。但无水肿)。查体腹或腰部血管杂音。血压升高。可能有醛固酮增多症体征(肌无力、麻痹、手足搐搦，Chvostek征及Trousseau征阳性，轻至中度血压升高)。检查尿常规阴性，肾功能正常，常无特异发现。检查方法有快速连续静脉肾孟造影，逆行腹主动脉造影，肾静脉肾素测定。

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