全面解读女性冠心病！

　　更年期症状与血管异常 绝经后妇女出现更年期症状(如面部潮红)常与亚临床血管异常有关,表现为流量介导的血管扩张作用减弱与主动脉钙化增多。根据妇女健康倡议(WHI)研究,更年期出现非特异性胸痛者未来5~7年内的冠心病发病率升高2倍。因此,应密切随访这类女性人群,并强化危险因素干预。

　　三、女性冠心病的筛查

　　检测颈动脉内膜厚度 无论绝经与否,颈动脉内膜增厚是女性冠心病的早期预测因子,绝经前后其敏感性和特异性分别为82.6%、85.2%和69.9%、70.6%。国外45岁以上女性常规乳房摄影年检结果提示,动脉钙化与冠心病或糖尿病有关,动脉粥样硬化与骨质疏松有关。

　　运动影像学检查 对于合并多种危险因素的女性患者,建议将运动试验或运动影像试验作为冠心病初筛手段,或选用冠脉造影。运动试验对女性冠心病的诊断价值尚无定论,有观点认为其特异性较差,假阳性率女性高于男性,因此建议采用运动影像学方法替代。当女性静息心电图出现非特异性改变时,常会导致患者过度关注病情,加重疑病症,但当真正存在冠心病时,心电图改变又不易被鉴别。因此推荐患者接受运动影像学检查(如运动核素心肌灌注显像),不能运动者,可行药物激发试验。对于静息心电图正常且能运动者,推荐进行运动试验。

　　四、女性冠心病防治

　　1、冠心病防治的两性差异

　　治疗女性冠心病(包括稳定或不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征和急性心梗)应遵循相应指南中的建议。事实上,女性急性心梗患者较少接受经循证医学证实的有效措施治疗。与男性相比,女性患者早期应用阿司匹林、β受体阻滞剂、再灌注治疗及血运重建的比例分别降低14%、10%、25%及13%。

　　冠心病的二级预防策略男女相同,但治疗反应略有差异。女性患者在抗栓治疗时更易出现出血并发症,且应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂效果较差。

　　2、推荐高危女性患者预防性应用阿司匹林

　　入选近4万名中年女性的妇女心脏研究表明,小剂量阿司匹林对心血管复合终点无影响,对心梗无预防作用,虽可降低卒中风险17%,但会增加胃肠道出血风险。目前仅推荐高危(10年心血管事件风险>30%)女性患者应用小剂量阿司匹林,且医师应注意权衡个体获益与出血风险。对于已合并冠心病的女性患者,仍推荐应用阿司匹林。

　　3、他汀预防价值未定论

　　他汀对男女冠心病的二级预防作用相当。荟萃分析显示,他汀作为一级预防措施,可显著减少男性冠脉事件,但对女性冠脉事件的预防价值不确定,且他汀无法降低男女患者冠心病死亡率。然而,新近公布的一项随机双盲安慰剂对照研究(JUPITER)表明,对1.7万余名低密度脂蛋白胆固醇<130 mg/dl,高敏C反应蛋白(hs-CRP)>2 mg/L的健康受试者平均随访1.9年后,瑞舒伐他汀治疗可显著降低心梗、卒中、血管再通、不稳定性心绞痛住院和心血管死亡等主要终点事件发生率。

　　4、补充叶酸对叶酸水平低的绝经后女性可能有益

　　高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化的独立危险因素,大规模前瞻性临床研究未能证实补充叶酸能降低冠心病风险。因此,WHO在《心血管疾病预防指南》中不推荐应用叶酸。但深入分析上述研究后发现,补充叶酸无法获益可能与西方发达国家多年前已在食品中添加叶酸有关。在叶酸基础水平较低的发展中国家进行的小规模研究表明,绝经后女性可能从补充叶酸中获益。

　　5、吸脂术可能无益于冠心病防治

　　腹型肥胖是冠心病的危险因素,一项小规模研究对7例肥胖女性患者进行大容量吸脂,随访84~208周后,患者血压、血脂和胰岛素抵抗情况无显著变化。

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