心血管用药要分清主次！

　　几点启示

　　避免误区：有些医生用药缺乏目标，或将大、小目标倒置，具体表现为：不以循证医学指南选药，反而根据教科书、基础研究或个人经验使用一些尚未公认的或者过时的疗法。

　　循证医学指南，均来源于大量的最高级别的随机、对照临床试验(RCT)的可靠结果，而且经反复证实，故科学性和可靠性最强，可信度最大。

　　临床用药前提必须把握好方向性，目标应明确。时刻牢记治疗学的最高目标在于：延长生命、减少事件，同时提高生活质量。

　　杜绝误导：有些医生只是道听途说或看到个案报道，未按法规要求就大胆使用所谓的新药或新疗法，给患者强加了不该承担的生命与健康风险。

　　应该加强学术委员会(IRB)和伦理委员会(EC)建设。所有的新技术、新疗法、新的临床试验均应通过上述“两会”的审评与监控，制定并不断更新临床操作规范及路径，确保临床治疗实践的科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。

　　明确目标：推行全面达标性治疗。在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点。

　　分清楚大、小目标。大目标为改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存期;小目标是中间或阶段性目标，例如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括冠心病心绞痛或心肌梗死复发，心衰恶化再住院，严重心律失常，以及需要手术或介入等再灌注疗法。

　　全面达标治疗。在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标，血脂达标，空腹血糖达标，生活方式达标(戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡)，体重达标。对急性冠状动脉综合症的患者，还要求抗凝与抗血小板达标。

　　保持大、小目标相一致。譬如冠心病的“ABCDE”疗法，正体现了这两个目标的一致性。然而，要避免有些疗法的大小目标并不一致的情况，如在临床上以Ic类药物拼命治疗冠心病患者的室性早搏，室早虽可控制，但远期病死率却反而增加;另如，短效硝苯地平治疗冠心病有可能对长期预后不利。

　　大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗。控制病情就是为了最终改善预后。

　　譬如，对于慢性心力衰竭的患者，只要无禁忌证，就要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物，既可以改善症状，又可以延长生存、减少事件。

　　而洋地黄类及利尿剂虽对预后为中性结果，但可以明显改善症状，故仍可应用。但是当出现用药矛盾时，如心率较慢时，宁可少用或停用洋地黄类，给β阻滞剂的适量应用让出空间来。

　　又如，儿茶酚胺类及氨(米)力农等非洋地黄类强心药物，虽可短期改善心衰症状，但长期应用会导致预后恶化，因此除非在顽固性心衰或等待心脏移植者可以考虑短期使用以外，一般情况下避免长期应用之。

（实习编辑：李杏）

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