心血管病的常见用药误区

　　病历摘要

　　患者，男，75岁，高血压病史30年，血压最高时190/110 mmHg，吸烟30余年，但已戒15年，现正服“复方降压片”，间断性服用吉非贝齐。体检：血压160/60mmHg，心率92次/分，体重指数20.5 kg/m2体表面积，空腹血糖不高。血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4，1 mmol/L(正常值<3.12 mmol/L)，甘油三酯(TG)2.Ommol几(正常值<1.7 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.16 mmol/L(正常值>1，04mmol/L)。

　　诊断　高血压3级(中危患者)、血脂异常(中危患者)、混合型。

　　调整药物治疗　采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛尔(康忻)治疗。4周后，血压降至150/60mmHg，心率72次/分;血脂：LDL-C降至3，1 mmol/L，TG降至1.7 mmol/L，HDL—C升至1.29 mmol/L。

　　分析与点评

　　因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标(<3.1 mmol/L)，其次使TG和HDL-C均同时达标。

　　在调脂的同时使血压接近达标(150/60 mm Hg)，尤其对高龄老年、舒张压较低，且属中危患者，血压也应基本达标。合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

　　中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄患者还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。

　　长期用药选择安全性较好的他汀类调脂药，包括氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。

　　提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同，不良反应互相抵消或减少。

　　可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病发生或发展的证据较少，效益较低。

　　调整后的处方既体现了针对患者的收缩压高、心率快等个性特点，较好地降压、调脂，同时又具有较好的冠心病二级预防作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。

　　几点启示

　　合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南一医患之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。

　　综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

　　具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应，又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。

　　临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。譬如，要提高血压达标率，1-2级的高血压患者，应该尽早应用≥2种的降压药;从指南所推荐的5类药物中，选用肾素一血管紧张素系统拮抗剂(ACEI/ARB)和(或)钙拮抗剂(CCB)作为主药，选用利尿剂和(或)B受体阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。

　　近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少1/3。

　　他汀类不同个药的作用有不同的侧重面：①对LDL-C降幅较大者，目前属罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等;②兼降LDL-C与TG明显的为阿托伐他汀及血脂康;③证据较早而且横纹肌溶解等不良反应较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康;④氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL—c的作用相对明显些。

　　值得特别提出的是：大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾使横纹肌溶解症集中增多，并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍。

　　从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标，尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

　　目前，对于“三高”病(高血压、高血脂、高血糖)，临床用药中应注意回答好以下几个方面的高效达标问题：①首先使中间指标达到理想水平，如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标：②时刻牢记，调整上述指标的最高(预后)目标为延长生命、减少事件;③有效保护靶器官，贯穿用药的全过程：④避免或减少不良反应，提高生活质量。

（实习编辑：李杏）

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