从“零”认识高血压

　　高血压的定义和分类

　　血压水平和心血管事件之间的连续性关系，以及高血压定义的随意性。使得不同国家特别是美国的JNC和WHO-ISH指导原则委员会对高血压有不同的定义。为了减少混乱和为世界各地医生提供更连贯如一的建议，WHO-ISH指导原则和委员会原则上采用JNC-VI提供的定义和分类，这一定义规定高血压的低限为140/90mmHg，与1993年WHO-ISH指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，新的指导原则强调，在特定的病人中，决定是否降低增的高的血压并不单独取决于血压水平，而是取决于对该病人整个心血管危险因素的估计。

　　所以高血压定义为未接受抗高血药物者其收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg，18岁以上成人血压水平分类见表3，选择了“1、2、3级”，而不是JNC-VI使用的“1、2、3期”，因为“期”这个词会有随时间进度的意思，不一定适用于此处。除此之外，所用的数值和术语都是JNC-VI所用的。WHO-ISH以前版本所用的“轻”、“中”、“重”度，分别与“1、2、3级”相对应。广泛使用的术语“临界高血压”成为1级高血压中的一个亚组。必须强调，“轻度高血压”虽不意味着良性预后，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况。

　　高血压诊断性评估

　　诊断性评估

　　评估包括三方面：

　　⑴ 确定血压水平及其它心血管病危险因素

　　⑵ 判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)

　　⑶ 寻找靶器官损害以及相关临床的情况

　　目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。

　　1 家族史和临床病史

　　要点 家族史及临床病史采集

　　1、既往血压水平及高血压病程

　　2、继发性高血压的指征

　　●肾脏疾病家族史(多囊肾)

　　●肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药(肾实质性疾病)

　　●药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素

　　●阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸(嗜铬细胞瘤)

　　●阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)

　　3、危险因素

　　●高血压和心血管疾病的个人史或家族史

　　●血脂异常的个人史或家族史

　　●糖尿病的个人史或家族史

　　●吸烟习惯

　　●饮食习惯

　　●肥胖;活动量

　　●性格

　　4、器官损害症状

　　●脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失

　　●心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿

　　●肾：口渴、多尿、夜尿、血尿

　　●外周血管：肢端发冷、间歇性跛行

　　5、既往降压治疗

　　●所用药物及其疗效和副作用

　　6、个人、家庭和环境因素

　　2 体格检查：

　　仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数( BMI )，测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无 Cushing 面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。

　　3 实验室检查：

　　要点 实验室检查

　　常规检查

　　●血糖(空腹为宜)

　　●血清总胆固醇

　　●血清高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C )

　　●空腹血清甘油三酯

　　●血清尿酸

　　●血清肌酐

　　●血清钾

　　●血红蛋白及红细胞比容

　　●尿液分析

　　●心电图

　　推荐的检查

　　●超声心动图

　　●颈动脉(和股动脉)超声

　　●C— 反应蛋白

　　●尿微量白蛋白(糖尿病病人的必查项目)

　　●尿蛋白定量(如纤维试纸检查为阳性)

　　●眼底镜检查(严重高血压者)

　　●胸片

　　进一步检查(专业范畴)

　　●有合并症的高血压;脑功能、心功能和肾功能检查

　　●继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平;动脉造影;肾和肾上腺超声;计算机辅助成像( CT );头部磁共振成像

　　常规检查：

　　●血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)

　　●全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容

　　●尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)

　　●心电图

　　●糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

　　推荐检查项目：

　　超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖 ≥6.1mmol/ 或 110mg/d 时测量)、 C 反应蛋白(高敏感)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目)、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测(睡眠呼吸暂停综合症)。

　　对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、 CT 或 MRI 。

　　4 血压测量：

　　血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：

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