构筑冠心病的“四大防线”

　　根据2000年世界卫生组织的报告，全球死于心血管疾病的人为1700万，在每三个死亡的人中就有一人死于心血管疾病，这一数字到2020年预计增加50%，而且死亡人数的80%分布在低中等收入国家。从2000年到2020年，心肌梗死将在各种死因中从第五位上升为第一位，脑卒中将从第六位上升到第四位。

　　“心血管疾病的发生和发展有一个系统的过程，吸烟、高血压、血脂异常、肥胖以及近来为人们关注的代谢综合征等危险因素可看作是疾病的上游，有时在一个人身上可集中多种危险因素。随着生活方式的改变，这些危险因素在人群中越来越普遍地存在，并向青少年发展。心血管疾病从危险因素到出现临床症状，这中间大概需要几十年的时间。但遗憾的是，有相当多的病人从来没有症状和先兆，突然发生心肌梗死、脑卒中甚至意外的死亡。即使能够救治成功，患过心肌梗死的病人最后在慢性的疾病发展过程中会出现慢性心力衰竭，慢性心力衰竭现已成为发展中国家及发达国家共同面临的新挑战。”

　　针对动脉粥样硬化疾病的发生发展过程，北京大学人民医院心内科、首都医科大学北京同仁医院心血管中心胡大一教授呼吁加强心血管病预防，层层设防，阻断疾病的发生和进展。

　　他提出需要构建四条防线：

　　第一条防线是防发病，即做好一级预防。它的核心内容是对多种危险因素的综合控制。首先要改变传统医疗实践和模式。“上医治未病”，“目前我们用过多的力量去针对疾病下游，如介入治疗及搭桥等技术是十分必要的，但它只能针对已到晚期或有严重后果的情况。我们应把更多的精力投入到疾病的上游，强调预防。”二要从传统的以经验为基础的模式转向循征医学的模式，即所有的干预措施应有研究证据。第三，组建多学科的联盟。过去，高血压学会只管高血压，糖尿病学会只管糖尿病等等。这一情况已不适合在一个人身上有多种危险因素的情况。

　　只有多学会的联合行动，齐抓共管，在一个平台上共同治理多重危险因素，才能达到事半功倍的效果。不仅要预防危险因素，我们还要预测患者在未来的10年、20年的发病风险和死亡风险，再根据不同危险程度划分出不同的人群，对不同人群提出不同的干预措施。第四，改变专科医生和社区医生脱节的局面。只有将临床研究的重大成果转化为广大医生包括社区医生规范的医疗实践，才能达到减少疾病的社会效益。如他汀类药物可以减少1/3的心血管疾病的发病，但这类药物用得太晚、太少、太短，很多医生大都是在心肌梗死3-6个月后才开始用药。介入治疗

　　对缓解病人症状确实有好处，但遗憾的是它并不改善病人的预后，介入治疗只有和他汀类药物手拉手，才能从根本上改善病人的预后。

　　第二条防线是防事件。即已发病的病人，能不能让他长期稳定，不出现心肌梗死?其中稳定斑块、抗栓治疗是防事件的关键，没有血栓就没有事件。早期使用他汀类药物，既可发挥降脂以外的稳定斑块的作用，又可以改善内皮细胞，抗炎症。联合使用不同机制的抗血栓药物，不但是新的研究方向，而且已成为新的医疗实践。抗栓的第二个部分就是抗凝血霉。抗凝血霉的重大进展是低分子肝素的研制成功，低分子肝素与静脉肝素效果相同甚至比它更好，它会在很多领域中取代普通肝素;而戊糖的效果又好于低分子肝素。这一药物的一大特色是不论性别、年龄、体重、手术时间，每天一次，固定剂量2.5毫克，没有剂量的差别，这就方便了病人，保证了安全用药。

　　第三条防线是防后果。如果出现了心肌梗死、脑卒中等严重后果，就要考虑如何尽快地、用科学的手段规范地救治病人。医院组建胸痛中心，开通绿色通道，家属应及时送患者去医院挽救生命。无论是溶栓还是介入治疗，都要强调时间。时间就是心肌，时间就是生命。作为病人，只要有胸痛就要上医院以争取获救的机会。对于低危险病人应联合使用不同的、及时的抗栓药物，对于高危险病人应该及早地介入干预，早期使用他汀类药物。

　　第四条防线是防复发。“亡羊补牢，为时未晚。”成功挽救病人后，做好二级预防，防止再次梗死，防止意外死亡，减慢或防止心力衰竭的发生。首先要重视生活方式的改变，得过心肌梗死的病人必须戒烟，并使用预防药物，如阿司匹林、β阻滞剂、他汀类降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等。选择有效的药物，还要达到有效的剂量。国内目前存在很多卫生资源的浪费，不是品种不对，就是用药剂量不对，没有使病人得到应有的保护。不能片面地计算一片药的价钱，要从宏观上计算卫生成本。通过预防减少事件，减少住院，这才是最大的节省。

　　“医生要坚持以病人为中心，医生是病人疾痛的治愈者。医生做什么是一方面，但首要考虑的是病人最需要的，而不是我们在病人身上能做什么。大家都很忙，忙于做介入，忙于做搭桥，这是必要的但是不够的。”胡教授如是说。

　　未来工作的重点是预防心血管病，为此医生要坚持“ABCDE”的预防对策。A：阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);B：β阻滞剂、控制血压;C：降胆固醇、戒烟;D：糖尿病控制、合理饮食;E：运动，病人教育，社区工作。

（实习编辑：李杏）

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