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咽源性纵隔脓肿的诊治

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核心提示:咽旁隙、咽后隙感染可向下蔓延;颈段食管机械性损伤、穿孔后感染等都可以引起纵隔感染,继而形成纵隔脓肿。

   尽管,咽部感染并发颈深部、纵隔脓肿及脓胸者在临床上并不多见,但这是一类危重疾病,应引起临床医生的重视。咽旁隙、咽后隙感染向下蔓延;颈段食管机械性损伤、穿孔后感染。这些均是颈深部严重感染并发纵隔脓肿的主要原因。根据临床统计,约22%的纵隔脓肿是由颈深部感染向下扩散所致,炎症可沿气管前间隙和椎前间隙直接向下蔓延,或经淋巴途径发生纵隔炎,而形成脓肿,当侵犯肺及胸膜腔时即出现脓胸及肺脓肿。颈深部脓肿也可侵蚀小血管通过血道引起脓毒血症、脓胸及多器官血脓肿。笔者在临床曾见到三例,咽喉部炎症下行蔓延所致颈深部脓肿及其并发症的病人。

  咽源性纵隔脓肿的诊断:首先,要重视病人的病史,如有咽痛史及喉咽异物擦伤史等,并伴有颈深部感染及胸部症状者,应考虑纵隔感染和脓胸的可能性。特别要提醒临床医生注意的是,年幼病人缺乏主诉,因此详细的早期咽喉部检查很有必要。其次,是要注意病人的临床表现。其颈根部红肿、疼痛,因脓肿压迫可致吞咽梗阻、呼吸困难,严重时还会出现窒息,脓肿压迫胸腔大血管时可造成循环障碍,同时病人多有急性感染及脓毒血症的症状。X线检查是诊断纵隔脓肿的主要手段,平片可见颈部软组织增厚、纵隔增宽、胸腔气液平面和器官移位等。脓胸的诊断,除根据临床表现外,X线示胸腔积液,CT扫描更能明确病变的位置及病变范围,并为早期诊断及治疗提供更准确的依据。

  化脓性纵隔炎包括纵隔脓肿,是一种病情发展迅速的感染性疾病,死亡率高达40%~50%。如果原发性疾病及时控制,大多数不会发展为纵隔脓肿及脓胸。所以早期应采取抗感染措施。咽部感染的致病菌多为厌氧菌和需氧菌混合感染。需氧菌常是溶血性链球菌及葡萄球菌等。在笔者所见三例病人中:一例培养出乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌;另一例经两次培养均无细菌生长,考虑与厌氧菌在需氧环境下培养有关。所以,笔者对后一例病人选用了广谱抗生素,并与抗厌氧菌药联合应用。

  但是,由于纵隔脓肿及脓胸一旦形成,则任何抗生素都无效,所以对于纵隔脓肿的治疗关键是及时、充分地引流。上纵隔脓肿可采取颈部切开纵隔引流方法;中下纵隔脓肿及脓胸应及时采取胸壁引流及胸腔闭式引流。笔者所见病例均为采取有效的引流而治愈。另外,必须强调加强支持疗法,因为此类病人均存在不同程度的衰竭、水电解质紊乱及营养障碍。

(实习编辑:吕桂良)

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