欧美：心肌梗死的重新定义

　　欧洲心脏学会/美国心脏病学会心肌梗死

　　重新定义联合委员会文件

　　一、心肌梗死的概念与定义

　　心肌梗死(myocardial infarction)的定义可以根据临床、心电图、生物化学和病理学特征做出。心肌梗死术语还具有社会与心理学方面的意义，表现在作为严重健康疾病的一个晴雨表和作为人口统计学中疾病发生率和临床试验结果的参数(图1)。

　　过去，有关心肌梗死相关概念在临床上已达成共识。在世界卫生组织(World Health Organization，WHO)有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死：典型症状(即胸痛)、心肌酶升高和出现Q波的典型心电图表现。但是，目前的临床实践、医疗卫生系统以及流行病研究和临床试验，都需要对心肌梗死做出更精确的定义。而且，更敏感、更精确的血清生化标记物与更精确影像技术的出现，需要对原来心肌梗死的定义进行重新评价。影像技术的进步，使得影像检查的敏感性提高，发现过去不能诊断的非常小的心肌梗死灶。现有的技术已经能鉴别重量<1克的心肌坏死灶。我们越来越接受这样一个概念，即心肌缺血引起的所有大小的坏死均应定义为心肌梗死(正如本次会议提出的)。重新审视过去所诊断的严重、稳定型或不稳定型心绞痛的病人，在今天就应该被诊断为小灶性心肌梗死。心肌梗死诊断标准敏感性的增高，意味着会发现更多的病例。另一方面，诊断标准特异性增高，会减少诊断心肌梗死假定阳性病例数。心肌梗死定义的这种变化，将会对疾病发生率的传统监测方法及结果评估产生明显的影响。

　　随着对心肌梗死诊断水平的不断提高，ESC和ACC于1999年7月曾召集会议，重新修订心肌梗死的定义。对心肌梗死新定义的科学与社会意义的评价，将在病理学、生物化学、心电图检查、影像检查、临床试验、流行病学和公共政策等方面进行。显然，无论是在临床实践还是在人口研究中，对心肌梗死定义若不进一步明确，则阻碍了其广泛使用。这种进一步定义涉及到心肌细胞损伤(梗死范围)、导致梗死的诱因(自发性还是在冠状动脉诊断性或治疗性操作中发现)、以及观察心肌坏死动态衍变的过程(进展性、正在愈合或已经愈合的心肌梗死)。

　　表1采用不同技术检查时的心肌梗死定义 病理学心肌细胞死亡

　　生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标记物

　　心电图心肌缺血的证据(ST-T改变)

　　心脏组织电活动功能丧失的证据(Q波)

　　影像检查组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异常

　　二、临床表现

　　通常，“心肌梗死”这一术语反映了长时间缺血引起的心肌细胞丧失(坏死)，它是血液灌注供与求平衡失调的结果，临床上可通过病人的病史和心电图等检查发现。缺血症状包括劳力性或静息性胸痛、上腹部疼痛、臂痛、腕部疼痛或下颌疼痛。急性心肌梗死所致疼痛通常持续20分钟以上，但是也可以短于20分钟;可以先发生在胸部中央或左侧胸部，然后向上臂、颌部、背部或肩部放射;通常呈非剧烈性或高度局限，并巳可以伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕;值得注意的是非典型疼痛可以发生在上腹部(常常与消化不良混淆)、臂、肩、腕、领或背部，而不发生在胸部。这种疼痛在本质上呈非体位性疼痛，活动疼痛部位的肌肉对疼痛没有影响，疼痛也不会由于深呼吸而加重。缺血症状还可能为无法解释的恶心、呕吐，继发于左心室功能衰竭的呼吸困难和不能解释的无力、眩晕、晕厥或多个上述症状并存。这些症状可以伴或不伴有胸痛。

（实习编辑：吴伟棋）

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