为什么高血压指南需要“基层版”？
有关高血压的防治指南和专家共识真是多如牛毛！有不同地区的，什么美国指南、欧洲指南、中国指南；有不同视角的，比如清晨血压管理、急诊诊疗、患者教育、合理用药等等。真是十个脚趾头都数不清！
更要命的是，这些指南的内容还不都一样，这就很闹心了。那么问题来，指南这么多，为啥还要再来一个“基层指南”？
基层医疗机构才是“主战场”
正如胡大一教授所说：“治高血压不能指望大医院！”（点击可跳转）长期随访、社区预防、疾病管理，这些对高血压防治而言至关重要的工作，都只能在基层进行。无论国内还是国外的“成功经验”都表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，基层医务人员是治疗高血压的主要力量。基层医疗机构的诊疗水平，直接决定着我国高血压防控的整体水平。这也是，我国医疗体制改革树立“以基层为重点”的卫生与健康工作方针的原因。
基层医疗受到多方面限制
基层医疗机构的高血压防治策略与专科门诊存在差异。原因是多方面的：医生层面，基层医务人员业务素质较欠缺；资源层面，基层医疗机构面临药品供应不足，医疗设施不完备；患者层面，基层医务人员面对的患者普遍为多病、共病的老年人，且通常自我保健意识不高。
这些都决定了从高血压的诊断方法到辅助检查，需要根据基层实际情况进行。
新指南很好的考虑了这点，辅助检查分成了基本项目、推荐项目、选择项目3个层面，便于基层医生根据实际情况进行选择。
辅助检查：
基本项目：血生化(血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。
推荐项目：尿白蛋白／肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及x线胸片等。
选择项目：主要涉及基层医院不能做，但临床需要依此进行危险分层的检验，以及与继发性高血压有关的检查。
例如：
原发性醛固酮增多症(有血压中重度增高、夜尿增加或有乏力症状)，可查血浆肾素活性或肾素浓度，血和尿醛固酮，以及24 h尿钠、尿钾；
皮质醇增多症(出现满月脸、水牛背、向心型肥胖的高血压患者)可查血和尿皮质醇；
嗜铬细胞瘤(出现阵发性血压增高、心慌的高血压患者)可查血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素，血或尿儿茶酚胺；
肾动脉狭窄所致高血压(年轻、血压增高较明显者)可查肾素、肾动脉及心脏超声或肾动脉及大血管造影；
睡眠呼吸暂停(夜间打鼾或有呼吸暂停的高血压患者)可进行睡眠呼吸监测；
有合并症的高血压患者，进行相应的心脏超声、肾功能或认知功能筛查等检查；CT(或PET-CT)或MRI多用于原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的检查。
有上述相关继发性高血压症状和体征时，首先是临床症状和体征的识别，一般均建议转到上级医院进行检查。
贴近临床实际，实用性强
理论和实践，永远有无法跨越的鸿沟。这里引用周鹏教授的话：“高血压防治的主战场在社区，但撰写高血压指南的人，大部分没有长期在社区待过，从头到尾没有社区医生、乡村医生参与，这样的指南，能够良好落地吗？”（点击跳转）
相信长期在社区临床一线工作的医生，在面对面和患者沟通时，会发现患者会问一些很具体的问题，而这些问题在以往的指南中常常无法得到明确的解答。例如，什么时候测血压？测几次？左手还是右手？测之前能喝茶吗？
新指南对理论层面的内容进行了简化，如流行病学、病因学等。而对操作层面的实用内容进行了细化，对很对临床中遇到的问题给出了详尽的解答。
危险分层更新
以往，高血压危险分层在基层难以进行，基层医务人员多根据自身临床经验进行治疗。
与既往基层高血压指南不同，新指南对心血管风险水平分层分为低危、中危、高危、很高危4个层次，而不再是3个层次。一方面统一分层标准便于分级诊疗制度下临床实践管理，另一方面也反映出新指南仍强调对心血管危险分层的重要意义。
同时首次增加了慢性肾脏病(CKD)3期和4期参与心血管的危险分层，从侧面反映了CKD与心血管疾病较高的相关性，促使基层医生认识到早期检测和预防CKD的重要性。
重视家庭血压监测
新指南仍强调诊室血压作为高血压诊断依据，且更重视家庭血压监测(HBPM)。指南中突出强调了HBPM在高血压监测中的重要作用，并推荐经过质量认证的上臂式家用自动电子血压计作为HBPM工具，水银柱血压计将逐步被淘汰。
与诊室血压测量相比，HBPM更准确地反映了心血管事件的风险。但由于缺乏患者、临床医生和医疗保健系统的重视，HBPM的开展率仍然很低，制定能有效促进HBPM实施的策略，将影响基层医疗机构中高血压的管理方式。
建立健康档案，防治结合
建立健康档案（SOAP）首次被写入指南，用于高血压患者的评估。这也是新指南中疾病管理的一大亮点。建立SOAP、随访评估及健康教育，对高血压的群体防治和长期防治意义深远。
建立健康档案（SOAP）：
主观资料(S)：首次接诊应了解患者相关症状、诊治过程、药物治疗、伴随疾病及其控制、康复治疗等。
客观资料采集(O)：包括体格检查，常规实验室检查及辅助检查等。
健康问题评估(A)：患者存在的健康问题及危险因素；疾病控制情况；有无相关并发症；并发症是否改善等。
制定随访计划(P)：包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：忘川
责任编辑：顾凡羽
