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NEJM:心梗猝死即刻造影救人?结果可能令人意想不到!

2021-09-08 06:51:27梅斯医学
核心提示:心肌梗死(MI)是指心肌缺血引发具有心肌损伤证据的临床或病理事件。

心肌梗死(MI)是指心肌缺血引发具有心肌损伤证据的临床或病理事件。如果存在肌钙蛋白升高和/或降低,同时发生:典型症状、提示性ECG改变,或影像学检查证实有新发存活心肌丢失或新发节段性室壁运动异常,则可确诊为心肌梗死。

通常而言,急性心肌梗死的初始机制是富含脂质的冠脉粥样硬化易损斑块发生破裂或糜烂,导致血流暴露于斑块的促血栓核心和基质。在现在的强效降脂治疗时代,和破裂导致的心肌梗死相比,糜烂导致的心肌梗死比例正在增加。

完全闭塞的血栓一般导致STEMI,部分闭塞或伴有侧支循环的闭塞则导致NSTEMI或不稳定型心绞痛(譬如,非ST段抬高型急性冠脉综合征)。不伴有危重心外膜冠脉病变的急性心肌梗死越来越为人们所认识(大约占急性心肌梗死患者的10%)。

在过去的30~40年中,急性心肌梗死的流行病学特征有了显著变化。与此同时,心血管疾病和急性心肌梗死的全球负担已转移至低中收入国家,现在全球心血管疾病死亡人数的80%以上发生在这些国家。而因为使用了更多的预防性措施和血运重建操作,所以高收入国家的危险因素高负担得以减轻。

此外,心肌梗死是院外心脏骤停的一个常见原因。然而,在没有ST段抬高的心电图证据的抢救病人中,早期冠状动脉造影和血管重建的益处尚不清楚。为此,来自德国莱比锡大学莱比锡心脏中心的专家牵头开展了相关研究,结果发表在NEJM杂志上。

在这项多中心试验中,研究人员随机分配了554名成功抢救的院外心脏骤停患者,让他们立即进行冠状动脉造影(立即造影组)或进行初始重症监护评估并延迟或选择性地进行血管造影(延迟造影组)。所有患者在抢救后的心电图检查中都没有ST段抬高的证据。主要终点是30天内因任何原因死亡。次要终点包括30天内因任何原因导致的死亡或严重的神经功能障碍的综合。

结果554名患者中共有530名(95.7%)被纳入主要分析。30天后,即时血管造影组265名患者中的143名(54.0%)和延迟血管造影组265名患者中的122名(46.0%)已经死亡。其中即时造影组死亡风险增加28%(HR=1.28;95%CI:1.00-1.63;P=0.06)。

同样,与延迟血管造影组(248名患者中的138名[55.6%])相比,即时血管造影组(255名患者中的164名[64.3%])更经常发生死亡或严重神经功能缺损的复合情况,相对风险增加16%(RR=1.16,95% CI:1.00-1.34)。此外,两组的肌钙蛋白释放峰值以及中度或重度出血、中风和肾脏替代治疗的发生率的数值相似。

由此可见,在非ST段抬高的院外心脏骤停复苏患者中,就任何原因导致的30天死亡风险而言,立即进行血管造影的策略与延迟或选择性策略相比没有好处。

参考文献:

Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. August 29, 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2101909

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