方唯一教授谈支架的选择

　　3月1日，第十五届全国介入心脏病学论坛在广西南宁召开。本次论坛吸引了来自全国各地的专家学者，上海胸科医院心内科主任方唯一教授谈了支架的选择。

　　支架的选择

　　斑块环形局限病变

　　宜选择辐射张力好的闭环管状支架。

　　钙化病变

　　不建议直接支架，必要时考虑旋磨后植入支架。选择支撑力强的支架，如Driver、Cypher等。支架通过困难时，选择通过性好的短支架；钙化病变植入药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。

　　弥漫病变

　　DES时代弥漫性病变ISR率仍高于局限病变，但已较BMS显著降低，首选植入DES。另外DES时代应完全覆盖狭窄阶段，支架两端处于无病变区，主张“越长越好”，支架两端保证无残余狭窄区域或夹层以防止支架近端远端再狭窄。要合理的预扩张较为重要，选择通过性较好的长支架；重叠植入支架，充分覆盖病变；雷伯霉素涂层支架（SES）优于紫杉醇涂层支架（PES）。

　　小血管病变

　　小血管病变应选择柔顺性好，外径小、通过性佳的支架；管状支架优于环状支架和缠绕支架；推荐使用DES，能够显著降低再狭窄率。

　　开口病变

　　开口病变应选择支持力强的支架，以防止弹性回缩，并推荐可视性好，有定位标记支架以精确定位。推荐使用管状、闭环支架，另外，使用DES也能够显著降低再狭窄率。血管内径较大时（>3.5mm），BMS也适用。

　　LM病变

　　LM病变分为单纯左主干病变以及左主干合并其他血管病变，单纯左主干病变也分为左主干病变开口、体部和分叉病变。LM病变开口和体部病变宜选择强支持力支架，推荐管状支架。LM分叉病变可选择开环、柔顺性好的支架。DES显著降低再狭窄率，推荐使用。不推荐LM病变植入裸支架。

　　扭曲病变

　　扭曲病变应选择柔软性好，外径小，球囊后座支持力好的支架。单个长支架通过困难时，宜选择多个短支架。

　　分叉病变

　　大多数分叉病变适合单支架+Provisional支架术；主支支架推荐使用网眼较大的开环支架以利重新送入导丝。边支支架植入宜选用头端外径小，透视下可视性好，两端标记清楚的支架。DES能降低分叉病变的再狭窄，推荐使用。

　　大血管病变

　　内径3.5mm以上的大血管，宜选择辐射张力大的支架。DES能降低再狭窄率，但BMS再狭窄率较低，可选择在大血管病变植入BMS。

　　特殊人群的支架选用

　　急性心肌梗死

　　急性心肌梗死（STEMI）患者病变富含血栓，既往对于血栓负荷大者，既往可考虑肝素涂层支架，近年已不推荐使用。

　　对于急性心肌梗死患者是否植入DES是有争议的，近年来趋于植入DES。对于左主干或前降支近端的病变、小血管（<2.75mm）病变、病变较长（>20mm）、糖尿病、多支病变首选DES。对于大血管（>3.5mm）病变，出血风险高或高龄患者则BMS可能更适合。

　　糖尿病

　　病变多呈现多支处病变、弥漫病变、小血管病变，DES可显著降低糖尿病人再狭窄率，减少远期TLR发生，推荐使用。紫杉醇洗脱支架（PES），依维莫司洗脱支架（EES）在糖尿病人中可能优于雷帕霉素洗脱支架（SES）。

　　择期非心脏外科手术患者

　　对于稳定型心绞痛等低危缺血患者，不建议植入支架治疗。对于4-6周内需外科手术的患者，应植入BMS。对于拟9-12月或更长时间外科手术患者，可植入DES或BMS。

　　高龄患者

　　高龄患者多支弥漫病变常见；DES适用于高龄患者，但因高龄患者出血风险增加，需权衡患者病变因素、出血风险和是否能耐受1年双联抗小板药物综合判定。此外，近来的研究表明新型Genous内皮捕获支架可安全的应用于高龄患者。

　　专家简介

　　方唯一，1990年毕业于武汉同济医科大学，博士学位。曾在日本和德国进修学习。1995年晋升为主任医师，1998年12月-2003年11月任大连医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、硕士导师（93年期）、博士导师（03年起）。03年11月按学科带头人引入上海市胸科医院，任心内科主任，04年批准为上二医博士导师。兼职：中华医学会上海心血管分会血脂组副组长。《中华医学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》、《心肺血管疾病杂志》等杂志编委。

　　擅长疾病：专长心脏病内科学和心脏病的介入治疗，尤其是冠心病的介入治疗。

（责任编辑：林晓）

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