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Lancet双重磅:70岁开始降脂还来得及!

2020-11-30 07:46:16梅斯医学
核心提示:动脉粥样硬化在生命的早期就开始了,随着多年的发展,最终引发包括心肌梗死和动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)在内的急性心血管事件。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为这一过程的核心驱动力,是所有指南中一级与二级预防的主要治疗目标。

动脉粥样硬化在生命的早期就开始了,随着多年的发展,最终引发包括心肌梗死和动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)在内的急性心血管事件。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为这一过程的核心驱动力,是所有指南中一级与二级预防的主要治疗目标。

胆固醇广泛存在于人体中,是组织细胞必不可少的重要物质,尤以脑及神经组织中最为丰富。其中,高密度脂蛋白(HDL)因其有助于清除细胞中的胆固醇而被认为是“好”胆固醇,而LDL-C超标多与心血管疾病的发生密切相关而被冠以“坏”胆固醇。人体胆固醇主要来自自身肝脏合成,因此要避免胆固醇过高,食物胆固醇含量的控制几乎无效。

既往多项研究(多为40-50年前的队列研究)表明,70岁以上老年人临床事件的发生与胆固醇的升高相关性不大,且此类高龄人群被几乎所有的临床药物试验列为除外条件,因此高龄血脂管理证据一直存在争议。而随着寿命的延长以及年轻人心梗事件发生率下降,高龄人群心血管事件发生风险相对升高。加之当年入组的年轻人现在逐渐走向老年,因此,了解LDL-C水平对高龄老年人心血管发生的风险显得尤为重要。

11月10号,丹麦哥本哈根大学B?rge Gr?nne Nordestgaard教授团队发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志上的研究发现,年龄在70-100岁的人群LDL-C水平升高也会增加心梗以及ASCVD风险。

研究人员调用了2003.11-2015.02期间哥本哈根一般人群研究(CGPS)纳入的9万多名年龄在20-100岁的、无基础心血管病和糖尿病且未服用他汀类药物的数据。在进行了平均7.7年的随访后发现,LDL-C每升高1.0mmol/L,总体心梗风险和ASCVD风险分别增加34%与16%,其中70-100岁年龄段老年人尤为显著。

进一步分析发现,与LDL-C低于3.0mmol/L的人相比,年龄段在80-100岁与70-79岁且LDL-C水平高于5.0mmol/L的人群(例如家族性高血脂症)心梗风险分别增加199%与82%,ASCVD风险分别增加90%与25%。研究还发现,LDL-C每增加1.0mmol/L,70-100岁的人群每1000人发生心梗和ASCVD风险最高。但所有人都进行中等强度的他汀治疗的话,70-100岁人群中需要预防一次心梗和ASCVD的人数则最少,即该群体能在他汀治疗中受益最多。

由此可见,随着人口老龄化的日益加剧,70-100岁高龄人群进行心梗和ASCVD的预防显得格外重要。十分有趣的是,就在同一天,Lancet发表的另外一篇与LDL-C相关的系统性回顾与meta分析进一步对上述结果进行了佐证。

这项研究是由哈佛医学院布莱根妇女医院Marc S Sabatine 团队对2015.03-2020.08期间发表的29项临床试验进行荟萃分析,旨在寻找老年患者LDL-C降脂治疗的证据。共有24万余人纳入本次分析,中位随访时间为2.2-6.0年。

分析结果显示,LDL-C水平下降能够显著降低老年患者主要心血管事件。75岁以上与75岁以下老年人LDL-C每降低1.0mmol/L,主要心血管风险分别降低26%与15%,并没有统计学差异。同时,他汀与非他汀类药物(如依折麦布和PCSK9抑制剂)的保护作用没有明显的差异。其中,心血管死亡、心梗、卒中、冠脉重建分别降低15%、20%、27%与20%。

上述两项研究表明,70岁甚至是75岁以上的老年人仍能从降脂治疗中获益。无论年龄多大开始降脂治疗都不算晚。那么,这是不是意味着降脂治疗难道不需要趁早呢?答案是否定的。

去年12月,由德国汉堡心血管研究中心团队发表在Lancet上的一项纳入38个队列中的近40万人数据的多中心研究分析HDL-C在以人群为基础的心血管风险分层中的应用结果显示,对54542名均不存在基线心血管疾病人群中位随访13.5年后,发生心血管事件的患者进行分析发现,以非HDL-C<2.6mmol/L为参考,女性非HDL-C>3.7mmol/L及非HDL-C≥5.7mmol/L心血管发病风险分别升高10%和90%,男性则升高10%和130%。

更为重要的是,非HDL-C胆固醇浓度降低50%可显著降低75岁时心血管疾病风险,且降脂治疗越早效果越好。以女性为例,非HDL-C≥5.7mmol/L人群在45岁前、45-59岁、和60岁以后进行降脂治疗分别降低89%、80%和68%的心血管疾病发病风险。

同样,今年9月,加拿大皇家维多利亚医院发表在《循环》(Circulation)杂志上的研究比较了早期降脂与延迟降脂的30年心血管疾病获益情况认为确定降脂开始时间越早越好。

上述两项研究结果表明,对于40岁以上血脂升高的人群,若要使70岁高龄(30年后)ASCVD风险达到最低,开始治疗的最佳时间就是:现在!

需要指出的是,不同心血管疾病患者降脂治疗的控制目标不完全相同。例如,对于脑卒中,强化降脂治疗一直以来就是伴有动脉粥样硬化血脂异常患者的首要治疗目标。

最早提出的治疗建议可以追溯到2006年发表在《新英格兰医学》(NEJM)上的SPARCL试验,该试验提出无冠心病的卒中患者使用80mg/d阿托伐他汀进行二级预防可降低16%复发性卒中发生风险。

对SPARCL试验数据进行进一步分析发现,与LDL-C≥2.6mmol/L的患者相比,LDL-C<1.8mmol/L能降低28%的卒中相对风险。随后发表在NEJM的meta分析对包括SPARCL试验数据在内的数据进行汇总,提示LDL-C水平每降低1.0mmol/L,卒中的风险降低20%,且不存在阈值效应。

基于SPARCL的研究结果,2011年美国心脏学会和美国卒中学会(AHA-ASA)建议,伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中患者均适宜接受他汀类药物治疗。2014年AHA-ASA进一步更新了卒中二级预防指南,推荐对伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中患者,无论是否存在ASCVD,均进行“强化他汀”治疗,但并没有对LDL-C的目标水平进行规定。

为此,法国巴黎比查特医院Pierre. Amarenco教授牵头进行了一项在法国和韩国同时开展的TST试验,旨在确定能更好预防卒中后患者再次发生心血管事件的LDL-C水平。研究人员纳入了2860名在3个月内发生过缺血性卒中或15日内发生过短暂性脑缺血发作(TIA)的患者,分别设置LDL-C目标水平为低目标组(<1.8 mmol/L)和高目标组(2.3 mmol/L至2.8 mmol/L),两组患者都接受了他汀类药物、依折麦布或两种药物共同治疗。

在接受了中位3.5年的随访后,低目标组和高目标组分别有121例(8.5%)和156例(10.9%)患者发生了复合主要终点事件(包括缺血性卒中、心梗、冠脉重建或心血管死亡),低目标组发生上述事件的风险较高目标组低22%。这项研究“力挺”了上述AHA-ASA的指南,即卒中患者LDL-C目标值<1.8 mmol/L对后续心血管事件的发生具有保护作用,结果发表在今年2月的NEJM上。

综上,鉴于心脑血管疾病都是渐进性发展的疾病,对于血脂异常的高危人群,降脂治疗越早越好。如果实在没有赶上40岁以前的治疗“早班车”,那么即使是70岁以后开始治疗,亡羊而补牢,未为迟也。

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