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无典型症状,这个病是否会漏诊?

2020-07-24 00:00:04医学界
核心提示:尽早诊断可提高患者预后!

  蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage ,SAH)是三大脑血管疾病之一,SAH的病因多种多样,其中颅内动脉瘤最为常见,约占85%。颅内动脉瘤严重危害我们的身体健康,其发病急、病程凶险,约90%的患者以SAH发病。我们知道,首次出血后的幸存者,若果没有得到及时、正确的处理,3周内将有40%的患者再次发生出血,患者再出血后的死亡率、致残率将高达80%。

  然而,部分患者却表现为恶心呕吐、意识障碍、癫痫发作、眩晕、头晕、颈背痛、腰腿痛、精神异常等不典型症状。这些不典型的症状可能导致误诊,那么如何才能尽早发现SAH呢?来通过一个病例来更好地认识SAH。

  患者,女,62岁,因“头部不适、呕吐2小时”入院。

  入院2小时前,患者无明显诱因出现头部不适,具体不能描述,有呕吐,呕吐物为胃内容物,感全身乏力。患者无头晕、视物旋转、无头痛、无言语含糊,患者肢体麻木、无肢体抽搐,无意识障碍。

  既往有高血压病史。

  查体:患者神志清楚、精神萎靡、构音清晰,双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏,患者双侧面部痛触觉对称正常、双侧额纹对称、鼻唇沟等深、伸舌居中、颈稍抵抗四肢肌力5级、双侧肢体痛触觉对称正常、双侧病理征阴性、克氏征阴性。

  辅助检查:尿、大便常规、血生化正常。HIV、梅毒抗体阴性。血常规:白细胞数目10.16×109/L,红细胞数目3.75×1012/L,中性粒细胞比率89.10%。凝血功能:凝血酶时间 22.10秒,D-二聚体1.39ug/ml。

  诊断:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、高血压病。

  治疗:予卧床休息、降颅压、止血、防治脑血管痉挛、控制血压及开颅探查+动脉瘤夹闭术治疗。

  01 蛛网膜下腔出血,尽早诊断很关键

  蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中,占所有脑卒中的5%-10%。SAH病因多种多样,其中颅内动脉瘤最为常见,约占85%。SAH患者病死率及致残率较高,而早诊断、早治疗有助于提高患者预后,因此尽早识别SAH是关键。

  目前SAH的经典诊断标准是头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。其中头痛是SAH最突出、最常见的临床症状,见于90%以上患者,多为突发的剧烈头痛,呈胀痛或爆裂样疼痛,可为局部或全头痛,常被描述为“生平中最严重的头痛”,重体力活动、情绪激动、正常活动及休息时均可发病。脑膜刺激征是SAH的常见体征,于发病数小时后出现,见于60%以上SAH患者。

  头颅CT是SAH的首选检查,其对SAH 诊断的敏感度与发病时间有关,发病6h内,敏感度为100%,发病6 h后,敏感度为85.7%。临床上,对具有典型头痛,脑膜刺激征阳性的患者,大多会进行头颅CT检查,较易诊断。

  02 老年患者当心误诊

  但部分患者(尤其是合并有基础疾病的老年人)由于出血速度相对缓慢、出血量少、脑萎缩及对疼痛不敏感等原因,发病时可无典型表现(头痛、脑膜刺激征),而表现为恶心呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、眩晕、头晕、颈背痛、腰腿痛、精神异常、黑朦或心前区不适等不典型症状。

  对于此类患者,研究发现最常见的误诊原因是未能及时行头颅CT或腰椎穿刺检查。本例为老年患者,无典型头痛,而表现为急性出现的头部不适、呕吐,查体颈稍抵抗,通过行头颅CT检查才明确为蛛网膜下腔出血。

  因此,对于急性起病,表现为不明原因的恶心呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、眩晕、头晕、颈背痛、腰腿痛、精神异常等的患者,尤其是老年人,即使无头痛,脑膜刺激征阴性,也应警惕SAH的可能,及时查头颅CT,必要时行头颅MRI+MRA或腰椎穿刺检查,以防漏诊SAH。

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