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哪种颜色血栓再通率更高?你考虑过吗?

2020-06-22 00:00:04医学界
核心提示:处理血栓要从分析血栓组成开始!

  在正式开始谈论未来可能成为主流的溶栓指征之前,先给大家提一个小问题:哪种血栓经静脉溶栓再通率更高?是红色血栓还是白色血栓?

  答案是:红色血栓。

  01.血栓组成明确,但构成十分复杂

  尽管答案十分明确,但在实际工作中确实很难得见到组成单一的红色血栓,一般血栓是由红白两种混合而成。学界普遍认为,血栓是由纤维蛋白、红细胞以及血小板组成的。但进一步细分会发现尽管不同种类血栓成分相同,但各部分所占比例、空间构象以及机械强度也存在差异。

  如前文所说,血栓是存在空间构象差异(即结构差异)的。血栓主体部分由纤维蛋白、红细胞以及血小板组成是毋庸置疑,然而在血栓边缘仍会有白细胞以及动脉粥样硬化斑块碎片。

  更复杂的是:血栓的发生和形成是一个动态的过程,远端滞止部分和近端血流接触部分实际上是呈现不同组成的。在此基础上,由于血栓体积具有差异,更增加了其构成的复杂度。

  从1964年首篇关于血栓组成的论文发表至今,有关于血栓组成的研究已经进行了56年。至此,学界已经就以下几点达成了共识:

  富含红细胞的红色血栓(红细胞比例超过64%)与高再通率相关;

  血栓内血小板/淋巴系列比高是低再通率的标志;

  诸如脂肪以及动脉粥样硬化斑块碎片是存在于血栓中的,但并不十分常见。即使是在粥样硬化斑块脱落导致缺血性脑卒中的患者中也是如此。

  02.明确血栓性质才能指导溶栓治疗

  谈了这么多血栓组成的相关知识,对溶栓治疗究竟有何意义呢?毕竟,目前的诊疗技术在理论上来讲,并不能让我们获悉发生在某一患者身上的特定血栓到底是何组成,也并不明确它对溶栓治疗是否敏感。

  考虑到CT和MRI是几乎所有脑卒中患者入院后常规接受的影像学检查,临床医生必须要依靠这些结果来判断患者血栓引起的卒中梗死范围,进行而决定下一步治疗策略并预判患者预后。影像学结果成为最实用也最有希望预测血栓组成的临床数据之一。

  近日,有医工交叉团队称他们可以对MRI图像进行分析和加工,以探测血栓中的红细胞占比、明确该血栓是否非为红细胞占比超64%的红色血栓,进而对患者再通率做出科学预判。他们的灵感来源于一项已经投入临床应用的影像学技术:用影像学资料预测血色病患者肝内铁负荷。

  目前这一研究结果尚在投稿过程中,也期待这一结果的发表能助力溶栓治疗个体化决策进一步发展。

  03.开始溶栓就万事大吉了?当心血栓也会移行!

  血栓的形成是一个动态的过程,同理溶栓也是。当部分血栓得以溶解、栓子与血管壁的联结出现松动后,若恰逢血压出现波动或血管痉挛,血栓就会不可避免地随着血流方向发生迁移。

  目前尚在投稿过程中的一篇综述就对tPA溶栓对血栓移行影响做出了统计分析,认为使用tPA溶栓的人群发生血栓移行的概率较不使用tPA者高,且具有显著的统计学差异。然而移行又意味着什么,是否与患者的神经功能保存相关?是否与患者的长期预后相关?综述并未给出明确答复,这一切都需要做进一步研究以得出结论。

  小结时间

  血栓组成不同,发生栓塞后的再通率也有差异:红细胞高占比与高再通率相关;

  白色血栓成分占比高,则血栓栓塞再通率低;

  未来,是否采用tPA溶栓的临床决策会根据血栓组分来决定。

  参考资料源:2020 ISC Pre-Con I.a - Stroke in the Real World: A Star is Born: Thrombolysis & Thrombectomy; Blockbuster: Thrombus Composition and Implications for Lysis

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