支架又被怼了！最新研究证实，不比搭桥好

　　冠心病（CAD）是目前全球致死率最高的疾病，也是心衰最常见的原因。随着全球人口老龄化加剧，医疗水平的提高，使冠心病尤其是急性心梗患者生存期延长，缺血性心衰的患病率也呈现持续升高趋势。

　　存在冠状动脉阻塞的重度心衰患者如何进行血运重建一直是业内讨论的焦点，然而现有的证据非常有限。对于射血分数减低的多支血管病变，欧洲血运重建指南推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

　　而美国的指南也倾向于CABG优于PCI，但未给出推荐，并称血运重建策略的选择最好是基于临床实际，比如患者的心功能、患者意愿及心脏团队（介入医生与心外科医生）的决策等。

　　CABG与PCI在射血分数减低的缺血性心脏病的血运重建治疗中究竟孰优孰劣？近日发表于JAMA Cardiology的一项大型观察性队列研究为我们提供了来自真实世界的证据。

　　本研究数据来自CorHealth Ontario临床注册数据库，回顾性纳入了2008年至2016年在加拿大安大略省多个医学中心因缺血性心脏病行血运重建治疗（PCI或CABG）的患者。

　　研究的主要入选标准包括：

　　1）年龄40至84岁；

　　2）首次接受PCI或CABG治疗；

　　3）LVEF≤35%；

　　4）冠脉造影标准：左主干病变（LM狭窄≥50%），或前降支病变（LAD狭窄≥70%），或多支血管病变（≥2支主要心外膜血管狭窄≥70%），同时排除既往有CABG或PCI史，同期行CABG与PCI治疗，急性心梗行紧急血运重建以及合并恶性肿瘤的患者。

　　本研究的主要终点是全因死亡，次要终点包括心血管死亡、主要不良心血管事件（MACE，包括卒中、再次血运重建、心梗再入院及心衰再入院）以及MACE中的各个独立事件。

　　由于本研究设计为回顾性队列研究，PCI组与CABG组患者的基线资料存在不匹配的情况，为此研究者设计了一项巢式病例对照研究（nested case-control study），通过倾向性评分按1：1的比例将两组患者进行匹配，调整了30多项基线特征。

　　经倾向性评分调整后，

　　PCI与CABG组基线特征匹配良好

　　最终12113名符合入排标准的患者纳入分析，其中7013名（57.9%）患者接受PCI治疗，5100名（42.1%）患者接受CABG治疗。

　　在倾向性评分匹配前，两组患者在年龄、性别、BMI等基线特征方面均存在显著差异。4794名（每组各2397名）患者经匹配后基线特征基本一致，CABG组达到完全血运重建的比例较PCI组显著增加。

　　30天临床结局对比：

　　CABG较PCI不增加近期死亡风险，

　　MACE风险降低

　　在两组匹配队列中，与PCI治疗组相比，接受CABG治疗的患者30天内全因死亡和心血管死亡率降低，但未显示出统计学意义，而MACE、再次血运重建、心梗再入院和心衰再入院发生率均显著下降。

　　远期临床结局对比：

　　CABG较PCI显著降低

　　5年全因死亡及MACE风险

　　经过5.2年（5.0-5.3年）的中位随访后发现，在匹配队列中CABG组全因死亡率显著低于PCI组（30.0% vs. 23.3%，P＜0.01）。

　　在次要终点方面，CABG组在心血管死亡、卒中、MACE、再次血运重建、心梗再入院和心衰再入院方面均显著优于PCI。

　　进一步对病变血管特征（左主干/前降支/多支病变、糖尿病以及完全血运重建情况做亚组分析，结果显示在所有亚组中，PCI组30天MACE风险较CABG组均显著增加，而30天全因死亡仅在三支病变的患者中差异明显。

　　随着随访时间的延长，CABG组在死亡率、MACE方面的获益更加明显。

　　从指南到实践：CABG vs. PCI，

　　在射血分数重度减低的冠心病人群怎么选？

　　一直以来，射血分数重度减低的冠心病人群如何确定最佳治疗方案都缺乏高质量的循证依据。STICH研究是目前针对此类患者规模最大的随机对照研究，1212名缺血性心肌病合并心衰的患者分别接受最佳药物治疗（optimal medical therapy，OMT）或CABG，研究结果明确了CABG较OMT的显著临床获益。然而STICH研究并未直接对比PCI与CABG。

　　目前发表的多项对比PCI与CABG的临床研究大多数也都排除了射血分数重度减低的患者。例如在SYNTAX研究和FREEDOM研究中，这一人群的比例仅为2%左右。

　　对于缺血性心脏病的血运重建治疗，CABG与PCI之争从未停止。基于SYNTAX、FREEDOM、NOBEL以及EXCEL等多项大型临床RCT研究的证据，2018年欧洲血运重建指南对两种策略的选择给出了推荐，优先选择CABG的情况主要包括：

　　1）两支病变，且存在前降支近端病变；

　　2）SYNTAX积分中高分（＞22）的左主干病变；

　　3）SYNTAX积分中高分（＞22）的三支病变，不伴糖尿病；

　　4）所有合并糖尿病的三支病变。

　　CABG作I类、A级推荐的情况主要包括：前降支近端病变、左主干病变及多支血管病变。

　　整体而言，与PCI相比，CABG血运重建往往更加完全，尤其对于复杂病变和多支病变，因此心脏团队可根据患者的临床特征、冠脉病变特征及技术要求方面选择合适的治疗策略。欧洲血运重建指南同时建议LVEF≤35%作为指导策略选择的重要依据之一。

　　本研究是目前为止样本量最大的、在射血分数重度减低的冠心病人群中直接对比PCI与CABG对远期预后影响的一项研究。

　　其结果显示与PCI相比，CABG显著提高了这类患者远期生存率，降低了MACE风险，同时在不同亚组人群均观察到相同的临床获益，包括前降支单支病变的患者。

　　值得注意的是，CABG治疗组30天的死亡率与PCI相当，而MACE风险降低，因此CABG并不增加这类患者近期死亡风险。本研究结果同时显示CABG仅在三支血管病变的亚组中较PCI降低心血管死亡风险，这可能与CABG组完全血运重建的比例更高有关。

　　本研究为我们提供了射血分数重度减低的冠心病人群在真实世界中采取不同血运重建策略（CABG vs. PCI）的临床预后对比，结果显示对于这类特殊人群来说CABG可能是更好的选择，这与2018年欧洲血运重建指南的推荐基本符合。

　　但是除了关注射血分数减低外，我们也需注意此研究入选人群的冠脉造影特征，从而在临床实践中选择合适的病人采取合适的治疗，以期为患者带来更好的临床预后。

　　本研究是目前为止最大规模的直接比较左心功能不全患者选择不同血运重建策略（PCI vs. CABG）远期结果的临床研究。作者对超过1万名入选患者进行了倾向性评分的匹配分析，显示对于LVEF≤35%的心功能不全患者，CABG组的远期疗效显著优于PCI组，其获益主要体现在全因死亡、心梗等临床硬终点；除脑卒中在CABG组中的比例更高外，再次血运重建与心衰再住院比例均优于PCI，与目前主流指南推荐及我国的临床实践基本一致。

　　具体分析研究人群可以发现，CABG组的患者完全血运重建比例明显高于PCI组（81.2% vs. 21.2%，P<0.001），可能是行CABG患者远期获益的主要原因。

　　除了回顾性研究的局限以外，本研究的一个重要缺陷是该人群中PCI组患者的完全性血运重建比例过低（仅有20%），提示我们对于有那些无外科手术条件，而不得不选择PCI治疗的患者，仍应尽量达成完全性的血运重建。

　　此外，亚组分析显示不完全血运重建的CABG患者主要终点的事件率与PCI无显著区别，再次显示了完全血运重建治疗对于射血分数减低患者的重要意义。今后有必要设计前瞻性的随机对照临床研究，以获得更确切可靠的证据以指导临床实践。

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