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通养络脉、调复气化是贯穿众多疾病防治全程的时代健康主题——基于络病理论与方药防治新型冠状病毒肺炎的启示

2020-04-09 18:03:05
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核心提示:注重通养络脉层面、调复气化功能而长于治疗多种疑难重症的络病学,是中医重要分支学科。络病理论,始载于秦汉时期中医理论奠基著作《黄帝内经》;络病理论指导下的临床辨治,以东汉医家张仲景《伤寒杂病论》开其端;经清代医家叶天士系统总结,达到古典发展阶段高峰。

  黑龙江中医药大学温病学教研室主任、教授、博士生导师

  张福利

  注重通养络脉层面、调复气化功能而长于治疗多种疑难重症的络病学,是中医重要分支学科。络病理论,始载于秦汉时期中医理论奠基著作《黄帝内经》;络病理论指导下的临床辨治,以东汉医家张仲景《伤寒杂病论》开其端;经清代医家叶天士系统总结,达到古典发展阶段高峰。近四十年来,以吴以岭为代表的中医学者从理论创新、实验研究、新药开发、临床应用等多方面推动了络病学现代发展。在参与防治新冠肺炎过程中,络病理论的独特性、临床应用的优越性,得到充分展示,从中也对该学科的未来发展提出了新要求。

  一、舌苔厚腻反而干咳属“湿疫性”新冠肺炎“初病即在肺络”之特殊病机的重要征象

  鉴于新冠肺炎发病时多呈舌苔厚腻,相关专家在以“湿疫”论治方面取得高度共识。但该病初、中期既以“发热、乏力、干咳”为主要表现,又以舌苔厚腻为舌诊特征。按“审证求因”一般推断,苔厚腻多主痰湿为病,干咳、无痰多责之感受燥邪或后期伤阴。怎样正确理解舌苔厚腻但又干咳的特殊征象,是关系到能否准确把握新冠肺炎因机证治的关键。

  笔者认为,新冠肺炎初、中期表现为舌苔厚腻却干咳、无痰,为感受湿性疫气迅即导致痰湿秽浊阻滞肺络之证,即“初病即入肺络”之证,而非寻常肺经痰湿证,前者较后者病情更重,是该病迁延后更易出现重危证候的前期病因病机基础。

  按叶氏“久病入络”之论,络病多发生在外感病及内伤病的后期、重证阶段,实际叶氏也很重视“初病在络”问题。考虑到肺为五脏之华盖,其阴络循气道而与外界直通,不同于其它脏腑阴络之内隐;心肺比邻,同居上焦,气血相关,生理及病理上联系密切。是以,他认为“初病在络”以肺、心包之证多。《温热论》开篇即云:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。《临证指南医案》提示:“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心包络。”叶氏所论“初病在络”病证有两类:一类是邪犯体表阳络,一般病情轻;另一类是邪入脏腑阴络,其中,邪入心包之阴络,病情危重;邪入肺之阴络则病情总体上较前者为轻,但具体又因感邪类型差异而有程度上的轻重之别。

  叶氏之后清代温病学家继续完善“新病入络”证治。王孟英在其医案中说:“痰在络中,如何自吐……岂可以不见痰面,遂云无痰乎?”又说:“盖由痰能阻气,气不能运痰耳。”明确阐明素体气虚失于运化加之外感湿热秽浊更伤阳气,迅即导致痰湿阻结肺络,是痰湿内盛而又干咳无痰的症结所在。关于这方面之详论,笔者已另投稿以阐明,在此暂略。

  二、通养络脉、调复机体气化功能之与新冠肺炎初、中期干预及普通人群的专项健康调理

  现代医学研究表明,一般性肺感染,炎症病灶多以大支气管为中心而导致咳嗽、有痰,在其基础上引发间质性肺炎乃至肺纤维化,过程缓慢;而新冠肺炎磨玻璃样炎性病灶多分布于肺体边缘,远离大支气管,以致病灶中黏液难以排除而表现为干咳,也易急骤发生间质性肺炎。前者的慢性过程属“久病入络”;后者的特异病理表现及急性过程则属“初病即在肺络”更宜及早涤除阻滞肺络之痰湿秽浊。

  纵观国家中医药管理局及各省制定的新冠肺炎防治方案,虽然对初起证候多未明确阐述其络病属性,治则治法上也多未直接提及通养肺络,但观察防治方案具体细节,实际上针对“初病即在肺络”的特殊病机和证候表现已给予随机应对。善治湿疠秽浊为病的藿香正气制剂、达原饮、藿朴夏苓汤等,被广泛应用并取得共识。三方共用药厚朴,并非一般行气之品,《本草发挥》言其有“结者散之”之功,可散络中痰湿结聚。针对新冠肺炎初、中期的其它处方中,通养肺络、调复气化以除痰浊阻滞的药味组合亦应用广泛。以麻黄、草果温宣肺气而通肺络,葶苈子、陈皮化痰湿而通肺络,黄芪、茯苓补益肺气而通养肺络等,成为治新冠肺炎初、中期处方用药一大特点;具清化瘟邪、宣通肺气之效,可先期通络而预防肺纤维化的中成药连花清瘟颗粒,也得到各地普遍应用。

  上述包含络病治法、方药的新冠肺炎中医药防治方案取得良好疗效,证明了络病理论的独特性,从中也对其未来发展提出了新要求。1,应该以对湿热性外感热病及内伤杂病的证治为核心,从理论研讨、实验研究、新药开发、临床推广等多方面,推动“久病治络”向“初病治络”延伸。第二,应该根据疫情中暴露的人群体质问题,推动形成“祛湿浊、调络郁”的健康专项系列,进而将“初病治络”向“未病调络”延伸。

  三、通养络脉、调复机体气化功能之与新冠肺炎重、危干预及一般宿病者的日常防护

  现代医学对新冠肺炎尚无无有效药,主要靠自身免疫功能恢复,咳嗽正是机体自我排毒的有益反应。有证据表明在该病重、危期的预后方面,有咳嗽表现较之无咳嗽者,脱离危重期比率明显较高而死亡率较低。结合中医总结的湿疫疠气的病因特性,“初病在肺络”的病机特性,可得出:在新冠肺炎病情进展上,咳嗽而有痰(痰湿壅盛于肺或兼轻度肺络阻滞)、咳嗽而无痰(痰湿阻结肺络)、咳嗽消失(痰湿夹瘀闭塞肺络),构成从轻到重的序列。说明了对该病实施“全程治络”的重要性。

  新冠肺炎死亡率约2%,死亡者以老年而有基础病者为主。据“久病入络”之理,该病重、危阶段,中医辨证以痰湿秽浊夹瘀闭阻肺络为核心而兼及其它。国家局颁布的防治方案中,治“疫毒闭肺”(即“疫毒闭阻肺络”的缩略表示方式)型重症的“化湿败毒方”中,有葶苈子祛痰水而通肺络,黄芪补益肺气而通养肺络;治“气血两燔”型重症的“清瘟败毒饮”加减方中,除葶苈子之外,还有竹叶清涤肺络温热,丹皮、赤芍通散肺络瘀热。针对“内闭外脱”之重危症,则以人参、附子益气温阳而通养肺络,并合安宫丸以清解心营之热或合苏合香丸清化湿热痰浊,两者都具透络开窍之功。实践证明,将通养络脉、调复气化功能的救急疗法配合西医急救措施,可一定程度上降低新冠肺炎重危症之死亡率。

  针对新冠肺炎重、危期的临证救急,彰显了通养络脉、调复气化之络病学治法、方药的临床价值。基于“久病入络”,许多学者还认识到,对已患其他呼吸系统病而肺功受损者,或已患心脑血管病、糖尿病而呈络脉瘀阻状态之老年人群而言,一旦再患新冠肺炎,其进入“络脉闭塞”之重、危期几率会急剧增高。为此,主张防疫期间对上述非新冠肺炎患者亦应实施“通养络脉、调复气化”之临床干预。笔者主编的《黑龙江省新冠肺炎中西医结合防治专家共识》即建议,防疫期间对患其他呼吸系统病患者,要注意对射干麻黄汤、桑白皮汤等化痰湿、通肺络之方的运用;对脑血管病患者,应酌情处“疏通脑络协定处方”;对糖尿病患者,多考虑用有通脾络、益津气之效的津力达颗粒。

  明代医家吴又可曾以“伤寒下不厌迟,时疫下不厌早”之论,发展了汉代张仲景通下法,为古代临证救急做出贡献。面对当今传染病猖獗的现实,今后应致力研发、推出更适应临床救急的针剂以适应于“治络不厌其速”;还要继续研发、推出更多类型的治疗多种慢性病的中药产品以适应于“治络不厌其广”;更要将“久病治络”向“新病治络”、“未病调络”延伸,以适应于“治络、调络不厌其早”的现实需要,担负起时代赋予的健康使命。

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