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络病治则的临床运用

2020-03-24 11:21:52
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核心提示:经过吴以岭院士近40年的潜心研究,在客观分析络脉与络病理论形成的历史环境,充分把握其发展的客观规律,同时结合临床实践及现代多学科知识对其科学内涵加以诠释,相继撰写《络病学》《脉络论》《气络论》专著,系统构建起了络病理论体系。其理论和证治方法在临床上得到进一步推动和发展,特别是在疑难病证的诊治水平方面有了很大的提高。

  南京中医药大学  杨进

  经过吴以岭院士近40年的潜心研究,在客观分析络脉与络病理论形成的历史环境,充分把握其发展的客观规律,同时结合临床实践及现代多学科知识对其科学内涵加以诠释,相继撰写《络病学》《脉络论》《气络论》专著,系统构建起了络病理论体系。其理论和证治方法在临床上得到进一步推动和发展,特别是在疑难病证的诊治水平方面有了很大的提高。

  在吴以岭院士主编的《络病学》中提出了提出络脉研究理论框架——“三维网络系统”:空间、时间、功能,以及络病“以通为用”的治则及各种具体的治法都有很重要的实用价值。我在临床实践中,对于一些久治效果不佳的难治病证,基于久病入络的认识,往往在常规治法的基础上增加具有通络作用的药物,能取得较好的疗效。以下介绍几则病例。

  病案一:软坚通络以消胸腹水

  2014年4月初诊。患者:崔某,男,52岁,教师。患乙型肝炎十余年,五年前查有肝硬化。近二年出现食欲不振,食欲不振,食后腹胀,倦怠乏力,经B超检查,有中度腹水。经住院西医治疗,腹水暂退。但近三个月后腹水又起,且伴胸闷气短,CT复查右胸腔有中度积水,虽经住院治疗,胸腹水未消,后又经当地中医予健脾舒肝利水之法,历三个月而症状无改善,全身症状日益加重,饮食锐减,精神状态甚差。遂转来南京治疗。就诊时面容憔悴,精神萎靡,形体消瘦,腹大如鼓,气短,小便短少,多言则喘促。苔薄淡黄腻,舌质暗红,舌下青筋紫粗,脉细弦。该患者属臌胀重证,土败木贼、水湿内阻。前医用健脾舒肝利水之法本无不当,但病属顽痼,迁延日久,病已入络,肝络不通则脾难健、肝难舒、胸腹之水亦难去。故在原治法基础加重软坚通络之品。

  处方:党参10克  炙黄芪18克  炒白术12克  茯苓皮15克  煅牡蛎30克  莪术10克  马鞭草20克  桃仁(打)10克  石见穿18克  炒柴胡6克  炙炮山甲片(研,冲服)5克  蜂房15克  醉地鳖虫8克  赤白芍 12克  炙甘草3克。服14剂。

  复诊:服药后腹胀减轻,小便量增加,纳谷稍振,精神好转。以后每二周来诊一次,在此方基础上稍作加减,各种症状日见好转。二个月后作彩超和CT检查,腹水已大部吸收,胸水亦明显减少,气急喘促已除,饮食基本恢复正常。后继续调治二个月,胸腹水均消失,身体诸种不适已除,六年来证情一直稳定。

  按:本例为晚期肝硬化并发腹水和胸水,在住院西医治疗期间曾发过病危通知,甚为难治。后由当地中医治疗,虽然治法用药亦属对证,但由于病情重笃,未见起色。由我接手他治疗时,亦觉棘手。当时认为,前医治法既难见效,如仍步前法,势难收效,故在原治法的基础上重用软坚通络药物。方中炮山甲片、牡蛎、莪术、桃仁等皆属疏通散结之品,蜂房、地鳖虫等虫类药更具搜剔之效,故该方软坚力较强。同时也配合了健脾扶正的党参、黄芪、炒白术等、柴胡舒肝之品和茯苓皮以利水湿。全方攻中有补,祛邪而不伤正,较为平和,较适宜长期服用。

  病案二:搜剔通络以除四肢麻

  2017年5月3日初诊。患者杜某,男,57岁,公务员。17年前发现糖尿病,用西药降糖药后血糖基本正常。但近五年来渐渐觉四肢麻木,感觉迟钝。经用维生素B属、中药养阴补肝肾方及针灸治疗半年余,效果不明显。遂来求诊。该患者体型较瘦小,四肢皮色无异常,精神尚可,但四肢麻木不仁,感觉迟钝甚至消失,下肢无力,口干不欲饮,大便较干结。苔薄少,舌质稍红。脉细小涩。窃思糖尿病每易伴发末梢神经炎,一般按肝肾阴液不足,经络缺乏濡润而治以滋养肝肾阴液和络之法,每可取得较好效果。但本例按此法治疗半年余而效果不明显。我考虑按常法治疗恐难奏效,按久病入络理论,配合采用搜剔通络之品,以观后效。

  处方:黄芪18克  生地18克  络石藤18克  鸡血藤18克  鬼箭羽15克  全蝎8克  蜈蚣2条  地龙10克  豨莶草12克  桂枝10克  生甘草3克  服14剂。

  复诊:服上药二周,下肢较前有力,四肢远端的麻木感有所减轻。前方继用三个月,四肢麻木症状逐渐减退,明显地上肢自肩部,下肢自胯部渐向远端消退,仅有指和趾有麻木感,服药到半年时,四肢麻木症状全部消失。

  按:糖尿病伴发周围神经炎是临床较常见的病证,中医治疗往往能取得较好的疗效。而本病例用常规治疗效果并不满意。我接手治疗时,着重从络病论治,即以搜剔通络为主。而搜剔力量较强的主以虫类药,所以在方中用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药,配合鬼箭羽、豨莶草、络石藤、鸡血藤、桂枝等疏通经络之品,更加用黄芪益气、生地养阴,既能有助经络的疏通,又能兼顾糖尿病的治疗。

  病案三:清热通络以解偏头痛

  初诊:2017年10月25日。孙某,女,68岁,药师。患者8年前患右颞部带状疱疹,好后遗有患处疼痛,痛势剧烈,如灼如刺,状若刀割,难以忍受,以致彻夜不能寐,难以正常生活。经中药、西药营养神经药、针灸、理疗等多方治疗,均无效果,服各种止痛药亦无济于事。来诊时展示前医所用中药有疏散少阳者、有疏通经络者,有重用虫类药者、有侧重活血化瘀者、有益气养阴者,但效果全无。刚来我处用药时,亦曾投用疏通经络、化瘀散结等法,但收效甚微。后细察其舌边较红,小便短赤、口较干,脉细弦小数,性情易烦躁,断为肝胆瘀热未净,日久蕴毒,故以常规治疗难以取效。遂改用清热解毒以通络之法,方取龙胆泻肝汤加减,配合片仔癀。

  处方:龙胆草8克  生地黄15克  生栀子10克  黄芩10克  炒柴胡8克  蒲公英15克  青黛3克(包煎) 黄连6克  当归10克  夏枯草15克  生甘草5克水煎服。20剂。另外,每天服片仔癀1片。

  复诊:服上药一月后,半侧颞部疼痛有所减轻,虽有发生,但已能忍受。后又继用二月,疼痛已减大半,精神亦转佳,夜眠改善,饮食恢复正常,遂停用片仔癀,继以清热解毒、疏通经络之法以善其后。。

  按:带状疱疹好后后遗局部神经痛在临床上较为常见,一般用中药治疗效果都较满意。而本例较为特殊,疼痛非常顽固,用了各种疗法均难见效,而且持续时间长达8年,实属罕见。我在治疗初期,按常规之法,亦未能奏效。后受《络病论》中关于热毒壅阻证能致经络不通论述的启发,突破常规,改从热毒论治,终于收到效果。而龙胆泻肝汤法在带状疱疹发病之初是一个常用的方剂,对于该病的治疗有十分可靠的效果,能明显减轻病情,缩短病程。但在发病多年后针对剧烈后遗神经痛者,却较少使用。这是知常识变,以变通之法治疗非常之疾。

  病案四:滋阴通络治葡萄膜炎

  2019年9月24日。初诊:张某,女,8岁,小学生。2年前发现视力明显下降,经检查诊断为葡萄膜炎,当时视力左眼0.1,右眼0.2。后经西医使用了包括皮质激素在内的药物,并去国内著名的专治该病的外省专家治疗年余,视力没有好转。后也曾就诊于中医眼科,服中药后,症状亦无明显改善。来我处时,该女孩外形较消瘦,口干而饮水甚少,眼较干涩,右眼角有少许血丝,苔薄白,舌体较小,脉细弱。证属肝肾阴虚,不能上润于目。但考虑到病程较长,且前医已用补益肝肾之品而效果欠佳,认为该证除了肝肾阴虚外,其眼部络脉必有闭塞不通,故在补益肝肾之同时还需疏通络脉。同时,其病机在肝肾阴虚之同时尚有肝经风热余邪。故取攻补兼施之剂。

  处方:生地黄15克  山萸肉8克  枸杞子15克  青葙子10克  密蒙花10克  白蒺藜12克  桃仁10克  红花9克  石斛18克  石决明20克(先煎) 地龙8克  谷精草8克  生甘草3克  水煎服。14剂。

  复诊:服上药后眼部较前舒适,自觉右眼视力有进步。既已初见成效,仍步前法。在原方基础上适当加减,继服二月。药后右眼视力已提高到0.8,左眼视力提高到0.4。继用药至第4个月时,右眼视力恢复到1.0,左眼0.5.。现仍在继续治疗中。

  按:本例属补虚通络之法。临床上感觉到在原有滋补肝肾阴液的基础上加用了疏通络脉药物后,治疗效果明显提高。同时,兼顾到尚有余邪未净,故方中仍配合了清解风热之品。

  以上病案都是基于久病入络的病机认识,采用了各种不同的通络治法,既有软坚散结以通者,也有搜剔疏通经络者,又有清解热毒以通络者,还有补益阴液以通络者,治法虽殊,疏通经络目的却是一致的。在治疗中要注意的要点有三:一是通络仍须贯彻辨证论治的原则,不是一味滥用疏通之法,用药时必须针对经络不通的原因用药;二是疏通经络之法有攻补法之不同,但在临床上这类久治不好的难治病证,往往是本虚标实,所以经常应攻补兼施,标本同治;三是疏通之法要在掌握“度”,力量不够则顽疾难好,疏通过猛则易伤耗正气。总之,络病的治疗在“以通为用”的原则之下,具体的治法内容相当丰富,本文仅是略举数例。

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