络病治则的临床运用

　　南京中医药大学  杨进

　　经过吴以岭院士近40年的潜心研究，在客观分析络脉与络病理论形成的历史环境，充分把握其发展的客观规律，同时结合临床实践及现代多学科知识对其科学内涵加以诠释，相继撰写《络病学》《脉络论》《气络论》专著，系统构建起了络病理论体系。其理论和证治方法在临床上得到进一步推动和发展，特别是在疑难病证的诊治水平方面有了很大的提高。

　　在吴以岭院士主编的《络病学》中提出了提出络脉研究理论框架——“三维网络系统”：空间、时间、功能，以及络病“以通为用”的治则及各种具体的治法都有很重要的实用价值。我在临床实践中，对于一些久治效果不佳的难治病证，基于久病入络的认识，往往在常规治法的基础上增加具有通络作用的药物，能取得较好的疗效。以下介绍几则病例。

　　病案一：软坚通络以消胸腹水

　　2014年4月初诊。患者：崔某，男，52岁，教师。患乙型肝炎十余年，五年前查有肝硬化。近二年出现食欲不振，食欲不振，食后腹胀，倦怠乏力，经B超检查，有中度腹水。经住院西医治疗，腹水暂退。但近三个月后腹水又起，且伴胸闷气短，CT复查右胸腔有中度积水，虽经住院治疗，胸腹水未消，后又经当地中医予健脾舒肝利水之法，历三个月而症状无改善，全身症状日益加重，饮食锐减，精神状态甚差。遂转来南京治疗。就诊时面容憔悴，精神萎靡，形体消瘦，腹大如鼓，气短，小便短少，多言则喘促。苔薄淡黄腻，舌质暗红，舌下青筋紫粗，脉细弦。该患者属臌胀重证，土败木贼、水湿内阻。前医用健脾舒肝利水之法本无不当，但病属顽痼，迁延日久，病已入络，肝络不通则脾难健、肝难舒、胸腹之水亦难去。故在原治法基础加重软坚通络之品。

　　处方：党参10克  炙黄芪18克  炒白术12克  茯苓皮15克  煅牡蛎30克  莪术10克  马鞭草20克  桃仁（打）10克  石见穿18克  炒柴胡6克  炙炮山甲片（研，冲服）5克  蜂房15克  醉地鳖虫8克  赤白芍 12克  炙甘草3克。服14剂。

　　复诊：服药后腹胀减轻，小便量增加，纳谷稍振，精神好转。以后每二周来诊一次，在此方基础上稍作加减，各种症状日见好转。二个月后作彩超和CT检查，腹水已大部吸收，胸水亦明显减少，气急喘促已除，饮食基本恢复正常。后继续调治二个月，胸腹水均消失，身体诸种不适已除，六年来证情一直稳定。

　　按：本例为晚期肝硬化并发腹水和胸水，在住院西医治疗期间曾发过病危通知，甚为难治。后由当地中医治疗，虽然治法用药亦属对证，但由于病情重笃，未见起色。由我接手他治疗时，亦觉棘手。当时认为，前医治法既难见效，如仍步前法，势难收效，故在原治法的基础上重用软坚通络药物。方中炮山甲片、牡蛎、莪术、桃仁等皆属疏通散结之品，蜂房、地鳖虫等虫类药更具搜剔之效，故该方软坚力较强。同时也配合了健脾扶正的党参、黄芪、炒白术等、柴胡舒肝之品和茯苓皮以利水湿。全方攻中有补，祛邪而不伤正，较为平和，较适宜长期服用。

　　病案二：搜剔通络以除四肢麻

　　2017年5月3日初诊。患者杜某，男，57岁，公务员。17年前发现糖尿病，用西药降糖药后血糖基本正常。但近五年来渐渐觉四肢麻木，感觉迟钝。经用维生素B属、中药养阴补肝肾方及针灸治疗半年余，效果不明显。遂来求诊。该患者体型较瘦小，四肢皮色无异常，精神尚可，但四肢麻木不仁，感觉迟钝甚至消失，下肢无力，口干不欲饮，大便较干结。苔薄少，舌质稍红。脉细小涩。窃思糖尿病每易伴发末梢神经炎，一般按肝肾阴液不足，经络缺乏濡润而治以滋养肝肾阴液和络之法，每可取得较好效果。但本例按此法治疗半年余而效果不明显。我考虑按常法治疗恐难奏效，按久病入络理论，配合采用搜剔通络之品，以观后效。

　　处方：黄芪18克  生地18克  络石藤18克  鸡血藤18克  鬼箭羽15克  全蝎8克  蜈蚣2条  地龙10克  豨莶草12克  桂枝10克  生甘草3克  服14剂。

　　复诊：服上药二周，下肢较前有力，四肢远端的麻木感有所减轻。前方继用三个月，四肢麻木症状逐渐减退，明显地上肢自肩部，下肢自胯部渐向远端消退，仅有指和趾有麻木感，服药到半年时，四肢麻木症状全部消失。

　　按：糖尿病伴发周围神经炎是临床较常见的病证，中医治疗往往能取得较好的疗效。而本病例用常规治疗效果并不满意。我接手治疗时，着重从络病论治，即以搜剔通络为主。而搜剔力量较强的主以虫类药，所以在方中用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药，配合鬼箭羽、豨莶草、络石藤、鸡血藤、桂枝等疏通经络之品，更加用黄芪益气、生地养阴，既能有助经络的疏通，又能兼顾糖尿病的治疗。

　　病案三：清热通络以解偏头痛

　　初诊：2017年10月25日。孙某，女，68岁，药师。患者8年前患右颞部带状疱疹，好后遗有患处疼痛，痛势剧烈，如灼如刺，状若刀割，难以忍受，以致彻夜不能寐，难以正常生活。经中药、西药营养神经药、针灸、理疗等多方治疗，均无效果，服各种止痛药亦无济于事。来诊时展示前医所用中药有疏散少阳者、有疏通经络者，有重用虫类药者、有侧重活血化瘀者、有益气养阴者，但效果全无。刚来我处用药时，亦曾投用疏通经络、化瘀散结等法，但收效甚微。后细察其舌边较红，小便短赤、口较干，脉细弦小数，性情易烦躁，断为肝胆瘀热未净，日久蕴毒，故以常规治疗难以取效。遂改用清热解毒以通络之法，方取龙胆泻肝汤加减，配合片仔癀。

　　处方：龙胆草8克  生地黄15克  生栀子10克  黄芩10克  炒柴胡8克  蒲公英15克  青黛3克（包煎） 黄连6克  当归10克  夏枯草15克  生甘草5克水煎服。20剂。另外，每天服片仔癀1片。

　　复诊：服上药一月后，半侧颞部疼痛有所减轻，虽有发生，但已能忍受。后又继用二月，疼痛已减大半，精神亦转佳，夜眠改善，饮食恢复正常，遂停用片仔癀，继以清热解毒、疏通经络之法以善其后。。

　　按：带状疱疹好后后遗局部神经痛在临床上较为常见，一般用中药治疗效果都较满意。而本例较为特殊，疼痛非常顽固，用了各种疗法均难见效，而且持续时间长达8年，实属罕见。我在治疗初期，按常规之法，亦未能奏效。后受《络病论》中关于热毒壅阻证能致经络不通论述的启发，突破常规，改从热毒论治，终于收到效果。而龙胆泻肝汤法在带状疱疹发病之初是一个常用的方剂，对于该病的治疗有十分可靠的效果，能明显减轻病情，缩短病程。但在发病多年后针对剧烈后遗神经痛者，却较少使用。这是知常识变，以变通之法治疗非常之疾。

　　病案四：滋阴通络治葡萄膜炎

　　2019年9月24日。初诊：张某，女，8岁，小学生。2年前发现视力明显下降，经检查诊断为葡萄膜炎，当时视力左眼0.1，右眼0.2。后经西医使用了包括皮质激素在内的药物，并去国内著名的专治该病的外省专家治疗年余，视力没有好转。后也曾就诊于中医眼科，服中药后，症状亦无明显改善。来我处时，该女孩外形较消瘦，口干而饮水甚少，眼较干涩，右眼角有少许血丝，苔薄白，舌体较小，脉细弱。证属肝肾阴虚，不能上润于目。但考虑到病程较长，且前医已用补益肝肾之品而效果欠佳，认为该证除了肝肾阴虚外，其眼部络脉必有闭塞不通，故在补益肝肾之同时还需疏通络脉。同时，其病机在肝肾阴虚之同时尚有肝经风热余邪。故取攻补兼施之剂。

　　处方：生地黄15克  山萸肉8克  枸杞子15克  青葙子10克  密蒙花10克  白蒺藜12克  桃仁10克  红花9克  石斛18克  石决明20克（先煎） 地龙8克  谷精草8克  生甘草3克  水煎服。14剂。

　　复诊：服上药后眼部较前舒适，自觉右眼视力有进步。既已初见成效，仍步前法。在原方基础上适当加减，继服二月。药后右眼视力已提高到0.8，左眼视力提高到0.4。继用药至第4个月时，右眼视力恢复到1.0，左眼0.5.。现仍在继续治疗中。

　　按：本例属补虚通络之法。临床上感觉到在原有滋补肝肾阴液的基础上加用了疏通络脉药物后，治疗效果明显提高。同时，兼顾到尚有余邪未净，故方中仍配合了清解风热之品。

　　以上病案都是基于久病入络的病机认识，采用了各种不同的通络治法，既有软坚散结以通者，也有搜剔疏通经络者，又有清解热毒以通络者，还有补益阴液以通络者，治法虽殊，疏通经络目的却是一致的。在治疗中要注意的要点有三：一是通络仍须贯彻辨证论治的原则，不是一味滥用疏通之法，用药时必须针对经络不通的原因用药；二是疏通经络之法有攻补法之不同，但在临床上这类久治不好的难治病证，往往是本虚标实，所以经常应攻补兼施，标本同治；三是疏通之法要在掌握“度”，力量不够则顽疾难好，疏通过猛则易伤耗正气。总之，络病的治疗在“以通为用”的原则之下，具体的治法内容相当丰富，本文仅是略举数例。

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