40%的新冠肺炎确诊患者有心脑血管疾病，ACC提出9条临床建议

　　公告指出，新型冠状病毒对心脏有潜在影响，特别是已经有心血管疾病的患者，潜在的并发症和死亡风险增加，建议采取合理的预防措施。COVID-19住院患者中高达50%合并慢性病，40%合并心脑血管疾病。部分专家建议，在大范围爆发期间，严格使用指南指导的他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI和阿司匹林等药物稳定斑块，可为心血管疾病患者提供额外的保护；但同时强调，这些治疗应该个体化。

　　该公告已由ACC科学与质量监督委员会审核并批准。由于对COVID-19认知尚不充分，还存在很多未知，ACC将酌情更新公告。

　　ACC临床公告：COVID-19的心脏影响

　　01

　　冠状病毒的流行背景

　　1．COVID-19于2019年12月下旬首次报告，最早在中国武汉发现。

　　2．COVID-19是一种类似于SARS和MERS的β冠状病毒感染，表现为病毒性肺炎，人群广泛易感。

　　3．截至2月12日，在28个国家/地区，有45，204例确诊病例和1，117例死亡病例；与SARS和MERS相比，COVID-19似乎具有更高的传染性和较低的死亡率。

　　4．99%的病例来自中国大陆，尽管进行了积极的遏制，但病例数仍在快速增加。

　　02

　　COVID-19对心脏的早期影响

　　1．早期病例报告表明，患有基础疾病的COVID-19患者发生并发症或死亡的风险较高；高达50％的住院患者患有慢性疾病。

　　2．40%的确诊COVID-19住院患者有心血管或脑血管疾病。

　　3．在138例COVID-19住院患者的病例报告中，19.6％发展为急性呼吸窘迫综合征：

　　（1）16.7%的患者出现心律失常，7.2%的患者伴有急性心脏损伤；

　　（2）8.7％的患者出现休克，3.6％发生急性肾损伤；

　　（3）ICU患者的并发症发生率普遍更高。

　　4．首次报告的死亡病例是一名61岁的男性，有长期吸烟史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。

　　5．早期未发表的第一手报告表明，至少一些患者伴有心肌炎。

　　03

　　类似病毒性呼吸道感染大流行对心脏的潜在影响

　　1．流感

　　在1918年流感以外的所有流感大流行中，心血管事件均超过了所有其他死亡原因（包括合并肺炎）。

　　2．一般病毒感染

　　众所周知，病毒性疾病是慢性心血管疾病中的不稳定因素，这是感染引起的代谢需求增加和心脏储备减少之间不平衡的普遍后果。病毒感染与合并肺炎将直接和间接影响心血管系统。

　　（1）冠心病和心力衰竭患者的急性事件或病情加重的风险均增加；病毒性疾病可以通过几种机制破坏冠脉斑块的稳定性，包括全身性炎症反应，最近已在COVID-19中已有报道；

　　（2）多种合并症进一步增加风险，包括糖尿病、肥胖、高血压、慢性阻塞性肺疾病和慢性肾脏病。

　　3．SARS/MERS

　　尽管关于SARS/MERS心血管并发症的已发表文献有限，但在没有更详细COVID-19报告的情况下，以下资料具有启发性。

　　（1）60％的MERS患者有一种或多种合并症，导致较差的预后；专家指导中建议糖尿病、心血管疾病或肾脏病患者应优先治疗。

　　（2）SARS和MERS均与急性心肌炎、急性心肌梗死和快速发作的心力衰竭有关：①在一份较早发表的报告中，5例死亡中有2例归因于心肌梗死；②这些数据应谨慎解释——提示冠状病毒感染患者心血管风险增加，但不能推广到更广泛的结果。

　　（3）即使在没有基础心脏病的SARS患者中，可逆的亚临床舒张期左心室损伤也很常见，可能是全身性炎症性免疫反应的结果，并非SARS独有；入院时射血分数（EF）较低预示后续需要机械通气。

　　（4）在一项针对121例SARS患者心血管并发症的研究中：

　　①71.9%的患者出现持续性心动过速，40%的患者在门诊随访期间持续出现心动过速；

　　②50.4％在住院期间出现持续的无症状性低血压，1名患者需要正性肌力药物支持；

　　③14.9%的患者出现短暂性心动过缓；

　　④10.7％的患者出现短暂性心脏扩大，无心力衰竭症状或体征；

　　⑤1名患者出现短暂的阵发性房颤，自行消失；

　　⑥心血管并发症在统计学上与氧饱和度下降或入住ICU无关。

　　04

　　当前的临床指导

　　1．新型冠状病毒通过飞沫传播，可以在体外生存较长时间。使用标准的公共卫生和个人策略进行控制和预防以防止传染性疾病的传播，仍然是首要任务。

　　2．在新型冠状病毒传播活跃的地区（主要是中国），合理的做法包括：向心血管疾病患者告知潜在的风险增加，并鼓励采取其他合理的预防措施。

　　3．老年人发热的可能性较其他人群更低，因此应仔细评估其他症状，例如咳嗽或呼吸短促。

　　4．一些专家建议，在大范围爆发期间，心血管疾病患者应严格接受指南指导的斑块稳定药物治疗，以提供额外的保护，包括他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物和阿司匹林。但是，这些治疗措施应针对具体患者量身定制。

　　5．对于心血管疾病患者，接种最新的疫苗非常重要，包括肺炎球菌疫苗（考虑到继发细菌感染的风险增加）；应谨慎接受流感疫苗接种以预防其他发热原因，流感和冠状病毒感染在最初容易相混淆。

　　6．根据潜在的心血管、呼吸系统、肾脏疾病和其他慢性疾病的情况对COVID-19患者进行分类可能是合理的，以便进行优先治疗。

　　7．在冠状病毒感染的情况下，急性心肌梗死的典型症状和体征可能被掩盖，导致漏诊。

　　8．对于新型冠状病毒没有广泛传播的地区的心血管疾病患者，重点是预防流感，疫苗接种和经常洗手非常重要，同时应继续遵循慢性病相关的指南进行管理。

　　9．COVID-19是一种快速流行的疾病，其临床情况尚不确定，需要更多的信息更新以指导治疗。

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