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刘靖教授:疫情防控下,降压药物调整要做到科学、有据,不可盲目

2020-02-11 00:17:02医学界
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核心提示:近日,有新型冠状病毒感染的相关研究发现,冠状病毒可能与通过攻击表达血管紧张素转化酶2(ACE 2)的II型肺泡上皮细胞发挥致病作用。

  近日,有新型冠状病毒感染的相关研究发现,冠状病毒可能与通过攻击表达血管紧张素转化酶2(ACE 2)的II型肺泡上皮细胞发挥致病作用。

  而前期有关导致严重急性呼吸综合征(SARS)的冠状病毒的研究揭示,冠状病毒正是通过表面的Spike蛋白与肺泡ACE 2结合从而导致肺部损伤甚至肺功能衰竭。由此引发了学术界有关于合并新型冠状病毒肺炎的高血压患者血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)用与不用的争议与讨论。由于正反意见不一,引起了专业领域内众多医生的极大关注。

  在目前的新冠肺炎疫情防控环境下,为帮助广大临床医生指导患者正确管理血压,我们邀请北京大学人民医院刘靖教授发表观点,请他为疫情形势下的血压管理提出建议。

  争议存在于学术层面,并非最终指导意见

  刘靖教授表示,世界高血压联盟前任主席、中国高血压联盟终身名誉主席刘力生教授非常关注全国新冠肺炎疫情发展对高血压患者的影响,特别是感染新冠病毒的高血压患者的预后。

  在有研究提出ACE 2参与新冠病毒致病过程后,她第一时间连线瑞士相关领域学者、进一步征询从事肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂研发工作的专家意见,随后在联盟理事群内部就这一问题提出讨论,并代表几位专家发表看法。

  但需要指出的是,众多参与讨论的专家未就此达成一致意见。对上述问题的争鸣仅是学术层面的内部讨论。一些专家担心高血压患者如果因此而停药、换药可能会导致血压波动而带来潜在风险。

  就研究证据而言,目前尚无任何临床证据支持合并高血压的新型冠状病毒感染者应停用ACEI和ARB,或换用其他降压药物。

  总之,广大临床医生可以就此问题继续展开探讨,而高血压患者无需盲目停药、换药。

  RAS抑制剂不会加重新型冠状病毒感染合并高血压患者的病情

  前已述及,有基础研究结果表明,冠状病毒表面的Spike蛋白可与肺泡上皮细胞的ACE 2相结合,导致实验动物ACE 2表达明显下调,加重肺损伤。这也可能是新型冠状病毒感染导致肺损伤的机制。

  一系列研究显示,ACE 2是冠状病毒导致肺损伤的保护因素,重组ACE 2蛋白有可能成为封闭SARS冠状病毒扩散并减轻SARS肺损伤的治疗手段。

  RAS是人体重要的功能调节系统之一。经典的RAS激活是血管紧张素原在肾素的作用下生成血管紧张素Ⅰ(ANGⅠ),ANGⅠ在血管紧张素转换酶(ACE)的作用下形成血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ),ANGⅡ再通过与血管紧张素受体1(AT1)结合产生收缩血管、升高血压、纤维化等作用。这一过程如果活化过度,将对心血管产生有害的作用。

  另一方面,ACE 2在体内起到与ACE相反的作用。基于以往的基础研究,学术界基本的共识是ACE 2是RAS的反向调节剂。ACE 2反向调节作用可致血管紧张素1-7(ANG 1-7)增加,后者又可通过激活Mas受体产生血管扩张、降低血压,对抗纤维化等保护作用。

  图1:RAS在急性肺损伤中的作用及SARS冠状病毒的作用

  奥地利科学院的研究人员发表于《Nature》和《Nature Medicine》杂志上的系列基础研究初步阐明:在SARS和某些流感病毒导致的急性肺损伤中,ACE 2可在一定程度上缓冲由于过度激活的RAS所导致的肺纤维化和肺损伤。

  ACEI和ARB通过抑制RAS发挥降压作用。同时,在一些动物模型中也看到,ACEI和ARB可以上调某些组织中ACE 2的mRNA和蛋白的表达。而在实验动物肺损伤模型中,已经有研究显示RAS抑制剂可以上调ACE 2,减轻肺损伤。

  基于上述证据链的一个推论是:无论是ACE 2自身的激活,抑或是由于服用ACEI或ARB类药物后导致的ACE 2一定程度的上调,有可能产生对抗冠状病毒、甚至新型冠状病毒感染所致肺损伤的作用。

  由此可见,目前仍在服用ACEI或ARB类药物的高血压患者大可不必恐慌。

  “高血压患者更易感染新型冠状病毒”这一观点不成立

  刘靖教授指出,根据报道的死亡病例分析,我们只是从表面上看到了可能合并高血压、糖尿病等基础疾病的老年人居多。这一情况其实从临床上是非常容易理解的。

  这并不是新型冠状病毒感染的特有特点,这一情况与其他病毒感染导致的肺部疾病或严重并发症的临床谱是一致的。如在流感爆发期间,死亡患者也绝大部分是老年人。

  因此,我们不能从这样的结果得出“高血压或老年高血压患者更易感染新型冠状病毒”的结论。

  在疫情下,高血压患者的血压管理应个体化,视轻重而定

  对于普通的高血压患者或是非重症的新型冠状病毒感染的高血压患者,我们需要关注的是血压的变化。对于既往已经服用降压药物的患者,如果血压稳定,则无需调整或更换药物。

  而对于合并高血压的新型冠状病毒感染重症患者,在进入到严重肺损伤导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)阶段时,血压通常不是升高而是降低的,其血流动力学也处于不稳定的状态。

  此时,需要在重症等专业医生的指导下进行监护和救治,常规的居家血压调整方案在此情况下不适用。

  疫情防控期间,更应科学管理血压

  刘靖教授表示:“新型冠状病毒疫情流行期间,我院也积极响应国家疫情控制的号召,在保留一部分常规门诊的前提下缩减了门诊量。而医保政策允许长程开药一举,也有效减少了患者因配药至医院随诊的次数,从而降低被感染的几率。但是高血压患者对血压的管理仍不能放松。”

  对于所有的高血压患者,我们首先要做好基础的防控措施、隔离并治疗感染患者、保护易感人群、做好所有的日常防护。

  其次,值得注意的是,在疫情期间,针对高血压的日常管理,要重点强调在心理层面上消除对疫情的过度恐慌。过度关注疫情会让一些患者产生焦虑情绪,而焦虑会加剧血压波动。因此,在疫情期间,患者应从正规渠道获取信息,对于疫情发展有正确的认识。

  第三,对于居家的高血压患者,可能存在就医不便、药物配备短缺等情况。因此,在居家期间,高血压患者一定要做好日常的自我血压测量和严格的饮食控制。

  若血压出现波动并伴随相关症状、自我调整无把握时,要及时到社区医院甚至二级以上医院就诊,在医生指导下进行药物调整,千万不可盲目地调药。

  第四,在居家隔离期间,针对现有的降压药物,建议患者不要随意调整药物的剂量。尤其是像β受体阻滞剂这类的降压药,突然停药会出现严重的“反跳”现象,引发血压、心率波动,给患者的健康带来危害。

  而对于非β受体阻滞剂类降压药,如果是长效的非控释CCB,当患者出现血压尤其是收缩压偏高时,可酌情调整药物剂量,从小剂量开始逐渐增加剂量,同时要严密监测血压变化(控释CCB不宜掰开服用,不建议患者自行调整剂量)。

  如果自行调整后,血压回归平稳,那么就可避免去医院就诊,减少交叉感染机会。如果是RAS抑制剂,由于很多老年患者的肾功能储备已处于临界状态,自行增加RAS抑制剂的剂量,患者较难掌握,如果血压下降过快,容易出现肾脏缺血等并发症,应尽量向专科医生寻求帮助。

  最后,居家隔离期间,还要特别注意控制饮食中盐的摄入,避免因过度摄入盐份导致血压进一步上升。

  

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