急性胸痛患者的诊断和危险分层

　　近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了胸痛相关的最新管理共识，旨在为急诊胸痛患者提供诊断和危险分层的决策流程和诊断路径。

　　定义与流行病学

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　　定义

　　急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。

　　可引起急性胸痛的疾病较多，有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。

　　另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存在重要的性别差异。女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。

　　对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要。

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　　流行病学

　　急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，城市高于乡村，平均年龄为52-61岁，男性为49%-57%。在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。在入院患者中，平均25%（范围12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。极少数患者（2%-3%）为血管急症和PE。急性心肌梗死（AMI）的最终诊断率为1.6%。

　　快速确定需要住院进行急性治疗的小部分患者，以及可以安全出院的大部分良性疾病患者是急诊医师面临的重大挑战。如果患者通过急救医疗服务体系（EMS）到达，则院前表现、EMS心电图线索和任何治疗均应告知给急诊医生。在急诊室，胸痛患者的分类应基于详细的病史记录、体检、12导联心电图及心脏生物标志物的测量。

　　医生的首要任务是确定需要紧急转移到导管室的患者。建议STEMI和部分非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者立即进行PCI治疗（<2h），患者应至少存在一种较高的危险因素标准（血流动力学不稳定或心源性休克，对药物治疗无效的反复性或持续性胸痛，危及生命的心律失常或心脏骤停，MI机械并发症，伴有难治性心绞痛或ST段偏移的急性心衰、反复的动态ST或T波改变，尤其是间歇性ST段抬高）。然而，对于血流动力学不稳定的患者，在侵入手术前或需要维持初始血流动力学稳定，如心源性休克的管理、药物治疗、插管、机械通气。

　　尽管根据上述基本临床工具的结果进行判断，可确定小部分具有高危NSTE-ACS临床特征的人群，高度提示需进行早期介入性冠脉治疗，但在许多低危患者中尚无定论。

　　在进行胸痛患者的风险分层时，临床风险分层工具有助于临床医生整合患者的症状、心电图表现和生物标志物。这些分层工具已被纳入加速诊断路径，有助于低风险胸痛患者的快速分类和早期出院，如ADAPT、EDACS和HEART评分。

　　此外，hs-cTn诊断途径出现，有助于准确、快速地诊断AMI，临床风险分层评分的实用性已降低。

　　诊断测试

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　　心电图

　　EMS送达或患者入院（首次医疗接触）10min内的12导联心电图至关重要。仅少数患者入急诊室的首发症状可表现为典型的STEMI心电图模式。大多数患者的心电图完全正常（40%-60%）或为不典型的非缺血性心电图改变。近期研究显示，约60%的急性胸痛患者在入院时的心电图正常，且梗死率较低（5%）。尽管此类患者AMI的发生率较低，但并不为0，因此不应单独使用正常的入院心电图来除外ACS。

　　若患者的心电图正常或为非诊断性，则应在10min后重复测量，尤其是胸痛复发时。对大部分患者而言，12导联心电图已经足够。然而，冠脉回旋支闭塞、静脉移植后闭塞及左主干病变患者或无ST段抬高，高度怀疑后壁MI时，应考虑使用额外的后壁导联（V7-V9）。若12导联心电图提示急性下壁MI，则应考虑使用额外的右心前导联（V3R和V4R），以确定是否伴发右心室梗死。

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　　心肌肌钙蛋白检测

　　通常情况下，临床评估和心电图检测不足以对胸痛患者进行诊断或排除，cTnT或cTnI的额外测量或连续测量至关重要。

　　最新ESC NSTE-ACS指南推荐，将hs-cTn作为临床实践标准的生物标志物（IA），可运用两种hs-cTn相关的新型算法来处理急诊急性胸痛患者（IB），如0/3h ESC算法（图3）和0/1h ESC算法。

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　　超声心动图

　　超声心动图应在急诊室或胸痛室常规应用，并由接受培训的操作者使用。如果患者的非心脏原因明显，或急性心血管疾病发生率较低，则不需要使用。

　　经胸超声心动图（TTE）适用于伴以下情况的急性胸痛患者：（a）确诊或临床高度疑似ACS；（b）血流动力学不稳定；（c）急性心衰；（d）疑似急性主动脉综合征、心肌炎或心包炎；（e）有潜在心脏病，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病。不推荐血流动力学稳定、血压正常且疑似PE的患者进行超声心动图检查。在TTE无法诊断时，或可使用经食管超声心动图（TOE）进行诊断。在怀疑主动脉夹层的情况下，TOE较TTE更为敏感。

　　提示心肌缺血或坏死的超声心动图征象包括：（a）节段性室壁运动异常；（b）造影超声心动图检测到心肌灌注受损；（c）应变和应变率成像显示局部功能降低。

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　　胸部X线片

　　胸部X线片通常被用来评估急诊患者的病情。一项大型研究显示，1/4的患者有心脏增大、肺炎和肺水肿等显著性表现。当临床高度怀疑ACS以外的其他危及生命的情况（如心包积液、急性主动脉夹层、PE、气胸或肺炎）时，应提供胸部X线片，最好在30min内。

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　　CT

　　冠状动脉CT造影（CCTA）是一种快速、准确的诊断技术，具有较高的阴性预测价值。荟萃分析表明，早期进行冠脉CTA诊断与常规诊断同样安全，且可显著降低住院成本和时间。然而，近期一项多中心研究将早期CCTA与基于hs-cTn的标准最佳方案进行了比较。结果显示，早期CCTA未能识别出更多需要进行冠脉血运重建的患者，也未缩短住院时间。

　　对于20%的心电图和hs-cTn诊断算法无法排除或可靠排除NSTE-ACS的胸痛患者，可考虑使用CCTA。主动脉CTA在急性主动脉综合征的诊断、风险分层和治疗中具有重要作用。在大多数疑似急性主动脉夹层的患者中，CTA是首选的初始成像方式。肺动脉CTA可检测肺动脉栓塞，是疑似非高危PE和D-二聚体水平升高患者的二线检测方法，及疑似高危PE患者（出现休克或低血压的患者等）或临床很可能发生PE患者的一线检测方法。

　　CTA在PE和急性主动脉夹层诊断中的高准确度，以及CCTA在排除冠脉疾病中的应用，促使了一种三重排除扫描方案的发展，可在一次扫描中同时评估这三种急性胸痛的原因。最近的一项注册研究显示，三重排除方案较CCTA检测的PE发生率稍高，尤其是在急诊患者中。

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　　超声（超声心动图除外）

　　超声检查有助于急性胸痛的处理，尤其是对于非心脏原因导致的胸痛。肺超声检查有助于胸腔积液或气胸的诊断，也可检测出急性心衰合并ACS时肺充血的B线。当液体或空气体积较小时，胸部X线片可能会漏诊，而超声具有较高的敏感性和特异性（>90%）。当怀疑是胃肠道原因导致的胸痛时，可进行腹部超声检查。

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　　进一步的出院前测试

　　推荐急诊低危患者，在出院前进行运动心电图或无创性负荷试验，以最终确认。然而，常规出院前的缺血检测或导致患者在急诊或观察室停留更长的时间，以及在之后进行更多地有创血管造影和血运重建，导致患者所受辐射更多，成本更高，但临床结果无任何改善。

　　HEART评分的使用或有助于确定需要进行出院前检测的患者。研究显示，对于已进行连续肌钙蛋白检测排除ACS的患者，若HEART评分≤3分，则无需进行进一步检测，即可安全出院。因此，建议HEART评分＞3分的患者在出院前进行运动测试或心脏成像检测。

　　结论

　　在hs-cTn临床诊断新算法的基础上，结合对临床症状和体征的细致评估，以及心电图和其他床旁检测技术，或可提高急诊室胸痛的诊断和管理水平。

　　新诊断算法可更为有效、快速地对胸痛患者进行分类，根据入院时和1h后的hs-cTn测量，3/4的患者可诊断/除外AMI。若除外鉴别诊断，则半数以上患者可提前出院。

　　HEART评分低预测早期随访期间的MACE风险低，建议增加HEART评分≤3分作为出院的额外标准。

　　小部分诊断不明确的患者应在急诊室、胸痛室或观察室进行持续观察中，直至进一步心电图、反复hs-cTn、床边超声心动图，或额外的CCTA或缺血测试明确患者情况，如图6。

　　基于hs-cTn的新型算法可更快速、有效地对胸痛患者进行分类，以使更多患者尽早出院。

　　共识声明

　　?所有胸痛患者均应进行症状评估和预后的风险分层，以便进行个体化治疗，减少不必要的住院和不恰当的出院。

　　?首次医疗接触时，临床医生应寻找患者血流动力学不稳定的迹象和危及生命的情况；

　　?首次医疗接触10min内，应尽快获得12导联心电图的记录和解释；

　　?若患者的症状反复发作或诊断不明确，需额外进行12导联心电图检查；

　　?若怀疑持续性缺血，且标准导联无法确定，则建议进行额外导联的心电图检查，如V3R、V4R、V7–V9导联；

　　?入院心电图正常不应作为排除ACS的唯一检测；

　　?入急诊室后，应尽快进行血清标志物的常规血液取样；

　　?建议测量心脏肌钙蛋白，且最好采用高灵敏度且可在60min内获得结果的检测方法。

　　?如果使用经过验证的0/1h算法来进行hs-cTn测试，则推荐在0h和1h进行快速诊断/排除协议。如果前两次肌钙蛋白检测结果不明确，且临床状况仍提示ACS，则建议在3-6h进行额外检测。

　　?在急诊室内，胸痛患者应使用HEART评分进行危险分层。

　　?以下急性胸痛患者可进行TTE检测：

　　?心肌坏死生物标志物增加，心电图无法确诊；

　　?血流动力学不稳定；

　　?急性心衰；

　　?怀疑急性主动脉综合征、心肌炎或心包炎；

　　?有潜在心脏疾病，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等。

　　?对于采用hs-cTn快速胸痛诊断方案仍未明确的急性胸痛患者，可考虑使用CCTA除处冠脉疾病。

　　?急性主动脉夹层疑似者可首选CTA作为初始成像方式。

　　? CCTA是疑似非高危PE和D-二聚体升高者的二线检测方法，是疑似高危PE患者（休克、低血压）或临床很可能发生PE患者的一线检测方法。

　　?肺超声检查有助于胸腔积液或气胸的诊断，也可检测出急性心衰合并ACS时肺充血的B线。

　　?对于除外ACS，HEART评分≤3分，且排除其他胸痛诊断的患者，可安全出院，无需进行进一步院内检查。

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