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房颤抗凝:华法林四问四答

2020-01-16 00:45:42医脉通
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核心提示:华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗,风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗,应选用华法林。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,也可选用华法林。

  华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗,风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗,应选用华法林。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,也可选用华法林。

  如何确定华法林的剂量?

  华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0,此时出血和血栓栓塞的风险均最低。INR在治疗范围内的时间(TTR)>60%的疗效最佳。在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量。

  1. 初始剂量

  建议中国人的初始剂量为1~3 mg,可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心衰和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。

  如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。

  中国房颤抗栓研究中,华法林的维持剂量均值为3 mg。为减少过度抗凝,通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同,口服2~7 d后开始出现抗凝作用。

  2. 剂量调整

  初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~20%的幅度调整剂量并连续(每3~5 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。

  如果INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR并注意寻找原因。

  如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~20%,调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量的方法,比调整每日剂量更为精确。

  使用华法林时如何监测?

  由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂,加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用,因此需要密切监测凝血指标,反复调整剂量。

  1. 监测指标

  凝血酶原时间(PT)是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。

  INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。

  2. 监测频率

  住院患者口服华法林2~3 d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少2 d。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后稳定患者可每4周监测1次。

  门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。

  如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。

  老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患,则应增加监测频率,并视情况调整华法林剂量。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。

  INR异常升高和/或出血应如何处理?

  影响INR值有如下因素:INR检测方法的准确性、维生素K摄入的变化、华法林的吸收及代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成及代谢的变化、其他药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR超出治疗范围时应注意查找上述因素,并根据升高程度及患者出血风险采取不同的方法。

  服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关;与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾类抗炎药等相关。

  1. INR 3.0~4.5,无出血并发症

  适当降低华法林剂量(5%~20%)或停服1次,1~2 d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平,同时寻找可能使INR升高的因素。

  2. INR 4.5~10.0,无出血并发症

  停用华法林,肌内注射维生素K1(1.0~2.5 mg),6~12 h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。

  3. INR≥10.0,无出血并发症

  停用华法林,肌内注射维生素K1(5 mg),6~12 h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素,可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。

  4. 严重出血,无论INR水平如何

  停用华法林,肌内注射维生素K1(5 mg),输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa,随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。

  5. 轻微出血,INR在目标范围内时

  不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。

  除了出血外,华法林还有罕见的不良反应。如急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽,通常在用药的第3~8天出现,可能与蛋白C和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。

  哪些药物或食物影响华法林的药代动力学?

  华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素,包括药物和饮食等。

  明显增强华法林抗凝作用的药物:胺碘酮、保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等。

  轻度增强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等。

  减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等。

  增加出血风险的药物:与非甾类抗炎药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。

  长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血功能不产生影响。一些中药(如丹参、人参、当归、银杏等)或食物(如葡萄袖、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等)也可增强或减弱华法林的抗凝作用。

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