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如何降低心血管风险?AHA给出10条建议!

2020-01-03 00:17:07医学界
核心提示:  处方他汀类药物前要先评估患者CVD风险。


  心血管疾病(CVD)是全球范围内的主要死因之一,据估计,每年造成损失超过2000亿美金。

  也正因此,自1980年以来,美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)每年都会联合发布最新临床指南,该指南结合了最新的临床科学证据,以改善目前CVD现状。

  近日,ACC/AHA在指南基础上总结归纳出了主要预防CVD的居家建议。跟着小编一起来看看吧!

  1

  预防CVD、心衰、房颤,最重要的是坚持健康的生活方式;

  2

  建立一个以病人为中心的医疗团队是预防CVD的重要策略;

  3

  在开始药物治疗前,医生应充分评估40-75岁的患者未来10年动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的风险,并充分与其讨论各种风险(比如降压药、他汀、阿司匹林),同时也要注意衡量其他风险因素的诊疗参考依据,比如冠状动脉钙化(CAC)评分;

  4

  成年人的健康饮食应该包括蔬果、坚果、全谷物、精益蔬菜、动物蛋白、鱼类。尽量避免富含反式不饱和脂肪酸、红肉、加工红肉类、精制碳水化合物、甜味饮料等,超重患者应进行全面的生活方式干预,包括营养/饮食咨询和热量限制,以达到体重下降并保持的目的;

  5

  成年人应该坚持每周至少150分钟的中等强度运动或者75分钟的高强度运动;

  6

  二型糖尿病患者应改变生活习惯,合理膳食并达到指南推荐的运动量非常重要。如果服用药物,二甲双胍仍是一线疗法,SGLT-2、GLP-1也可以考虑;

  7

  在随访过程中,临床医生应该评估患者吸烟和接触二手烟的情况,强烈建议患者戒烟或者远离二手烟;

  8

  不推荐阿司匹林作为预防ASCVD的主要手段,因为其获益有限;

  9

  他汀药物仍是低密度脂蛋白≥190 mg/dL的患者预防ASCVD的主要手段,而处于40-75岁的二型糖尿病患者是否推荐他汀药物还要取决于其临床风险评估;

  10

  高血压患者无需药物干预,对于需要药物治疗的患者,其理想血压应<130/80 mmHg。

  读完上面10条建议,不难发现几乎所有CVD患者还是有一个或者多个可以改变的危险因素,比如第1、4、5、6、7,饮食和运动虽然都是老生常谈,却也是却容易行动起来取得预防CVD效果的方式。

  相对而言,第2、3、9条建议相对较新,推荐等级也相对较高,比如建立以病人为中心的医疗团队,其推荐等级为最高等级A。

  1

  建立医疗团队是控制CVD风险的最佳选择

  ACC/AHA指出,实现全面以患者为中心的心血管疾病预防主要由团队、共同决策、社会经济3点因素决定。

  首先,以团队为基础的护理方法需要多学科医疗专业人员(如医生、护士、药剂师)和患者及其家庭成员或护理人员之间的协作。研究表明,以团队为基础的护理方法比以非团队为基础的方法更能降低心血管疾病的风险;

  其次,医患双方需要充分讨论沟通、共同决策。讨论内容应该包括:患者的心血管疾病风险、生活方式和药物治疗对降低心血管疾病风险的潜在益处、潜在的不良反应和治疗成本,以及患者的个人偏好或价值观;

  最后,社会经济因素会在一定程度上影响前面两点的可行度。这也不难理解,毕竟建立一个专门的医疗小团队还是一件非常烧钱的事,希望有一天,医疗团队也能共享吧~

  2

  药物治疗前先评估患者未来ASCVD风险

  通过评估ASCVD风险仍是CVD预防的重要评估基础。尤其是未来10年ASCVD风险评估在患者个体化用药时能够将获益最大化的同时将损害降到最低。

  建议将人群划为不同组别,分别给出不同的建议:

  40-75岁人群,临床在评估传统CVD风险时还要评估未来十年的ASCVD风险;

  20-39岁人群,每4-6年重新评估一次ASCVD风险;

  处于基线(5%≤10年ASCVD风险<7.5%)或中等风险(7.5%≤10年ASCVD风险<20%)的人群,有必要考虑其他预防CVD风险的措施,比如他汀药物;

  中等风险(7.5%≤10年ASCVD风险<20%)或部分处于基线(5%≤10年ASCVD风险<7.5%)的人群,如果不确定应用哪种CVD预防风险,可以考虑做CAC;

  20-39岁或者40-59岁人群中(10年ASCVD风险<7.5%),临床可评估未来30年的ASCVD风险。

  此外,还要评估个别心血管病风险因素包括:

  早发心血管病家族史

  南亚裔

  慢性炎症(如牛皮癣、狼疮、类风湿性关节炎)

  慢性肾病

  女性患者特有的危险因素(如子痫前期、绝经早期)

  脂质生物标记物(如甘油三酯、脂蛋白(a)、载脂蛋白B、高敏C反应蛋白水平升高)

  这里需要注意的是,使用他汀类药物时:

  高强度他汀类药物治疗可使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低50%以上,一般推荐用于心血管病高风险患者(10年风险>20%);

  中度心血管病风险的个体(7.5%-19.9%)通常受益于他汀类药物治疗,推荐使用中等强度他汀类药物(LDL-C≥30%);

  心血管病低风险患者(10年风险<5%),仅改变生活方式就足以预防心血管病;

  处于临界点(>5%-7.5%)或中度(>7.5%-19.9%)心血管病风险的成人患者在开始药物治疗前应与临床医生进行风险讨论,特别注意可能增加他汀类药物治疗益处的风险增加因素。而对于糖尿病或严重原发性高胆固醇血症(LDL-C水平≥190mg/dL)患者,临床医生则不必评估10年CVD风险,应该立即进行他汀药物的治疗。

  3

  中等风险人群可考虑CAC检测作为用药依据

  对于处于临界或中等风险的患者,药物治疗预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的价值可能仍不确定。

  为了帮助临床医生确定哪些患者可能受益于他汀类药物治疗,CAC评分是一个合理的工具,其可以将个人的预测风险向上或向下转移以指导共同决策,并确定他汀类药物治疗是否应该开始或推迟。

  例如,CAC评分为0,则强烈提示个体有较低的发生ASCVD的风险,且从他汀类药物治疗中获益有限。对于这些患者(除了那些吸烟、糖尿病或有严重原发性高胆固醇血症的患者),他汀类药物治疗通常可以推迟。

  当CAC评分≥100,应开始他汀类药物治疗;对于CAC评分为1-99的患者,也应考虑使用他汀类药物。

  以下是基于CAC评分的标准CV风险的具体分层类别:

  CAC=0:非常低的死亡风险(10年内患者<1%)

  CAC=1-100:低死亡风险(10年内患者<10%)

  CAC=101-400:中度死亡风险(10年内患者10%-20%)

  CAC>400:高死亡风险(10年内患者>20%)

  4

  低剂量阿司匹林已不再推荐用于CVD一级预防

  尽管低剂量阿司匹林仍然被推荐用于ASCVD的二级预防,但它在一级预防中的应用仍存在较大争议。

  在大多数健康成人中,尤其是>70岁的患者,或者是出血风险增加的患者,低剂量阿司匹林疗法已不再推荐用于CVD一级预防,原因在于,服用阿司匹林的获益并没有超过风险。

  而对于年龄在40-70岁、ASCVD风险较高但出血风险不增加的选定成人患者,仍可考虑低剂量阿司匹林治疗(每天口服75-100 mg)。因为对于这部分患者,ASCVD高风险不是基于10年内的目标值切点,而是基于其他因素,比如家族史或CAC评分≥100。

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