2019 ESC室上性心动过速管理指南，编写组成员划重点

　　今年8月31日，《2019 ESC/AEPC 室上性心动过速（SVT）管理指南》发布，几乎涵盖了所有类型的SVT治疗。那么，新版指南中有哪些更新，又有哪些要点呢？一起来看看指南编写组成员Hugh Calkin教授划的重点吧！

　　5大更新要点

　　与2016年前发布的指南相比，新版指南有以下几个重要变化：

　　第一，新版指南中，导管消融治疗所有类型SVT的推荐等级和证据水平均有所提高。在几乎所有的SVT中，导管消融均有Ⅰ级推荐，A/B级证据。然而，不适当的窦性心动过速和多源性心动过速是个例外，导管消融在其治疗中几乎不起作用。另外，对于伴有先天性心脏病的SVT患者，导管消融仅在有经验的中心被给予了2A级推荐，C级证据。

　　第二，新版指南降低了大多数SVT药物治疗的推荐级别和证据水平。这表明了药物治疗在SVT管理中的作用，反映了在临床试验中证明大多数抗心律失常药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛及Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物）安全性和有效性的数据显著不足。指南中，不包括口服双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁等。

　　胺碘酮被公认的作用是用于宽QRS波心动过速（Ⅱb，B）、局灶性房性心动过速（Ⅱb，C）、大折返性房性心律失常（Ⅱb，C）和逆向型房室折返性心动过速（Ⅱb，B）的急性期处理。

　　在治疗慢性SVT时，胺碘酮被公认的作用是治疗大折返性房性心动过速（Ⅱb，C），以及在导管消融不可获得或不成功时治疗先天性心脏病患者的SVT（Ⅱb，C）。不推荐使用胺碘酮进行房室结折返性心动过速的慢性治疗，并在预激性房颤患者中给予了（Ⅱ，B）推荐。

　　第三，该重要更新涉及无症状预激患者的治疗。自2003年指南发布以来，多项研究为无症状预激患者的评估和管理提供了新数据。基于这些研究，新版指南建议从事高危职业或为竞技运动员的无症状预激人群使用异丙肾上腺素进行电生理检查（EPS）侵入性评估，以对此类患者进行危险分层（Ⅰ，< B）。

　　如果发现高危旁道（AP），则建议进行导管消融（Ⅰ，B）。对于所有无症状预激患者，均应考虑应用EPS进行危险分层（IIa，B）。非侵入性危险分层被给予（IIa，B）级推荐，若识别出非低风险AP患者，则推荐再进行EPS。

　　第四，对于左心室功能降低和无症状预激导致心室不同步的患者（如右侧AP），建议进行导管消融。

　　第五，对于无症状预激和EPS证实低危（IIb，C）的患者，可基于术者经验和患者意愿进行AP导管消融。

　　另外，新版指南的最后一个最重要的组成部分涉及了房扑患者的抗凝治疗建议。根据目前的房颤指南，新版指南推荐房颤伴房扑患者进行抗凝治疗（Ⅰ，B）。新版指南亦推荐无房颤的房扑患者考虑进行抗凝治疗，但抗凝阈值尚未确定（IIa，C）。

　　10条要点推荐

　　1.从迷走神经操作法和腺苷治疗开始进行持续性SVT患者的急性评估和治疗。

　　2.室上性心动过速可表现为宽QRS波心动过速，其原因是伴随着BBB、药物诱导的传导减慢、AP的顺行传导或心房感应室性心律。尽管如此，除非另有证明，否则宽QRS波心动过速应该被认为是由室性心动过速引起。

　　3. 对于血流动力学不稳定的SVT患者，心脏复律是首选的初始治疗策略。

　　4. 除外妊娠早期、不适当窦性心动过速、直立体位性心动过速综合征及多源性房性心动过速患者，导管消融术几乎是所有症状性SVT患者的首选治疗策略。

　　5.房扑和房颤患者应根据房颤抗凝指南进行抗凝治疗。单纯房扑患者应考虑长期抗凝治疗，但抗凝治疗的起始阈值尚未确定。

　　6. 推荐无症状型预激的竞技运动者应用EPS（异丙肾上腺素）进行危险分层，并建议AP高危患者进行导管消融。

　　7. 对于非竞技运动的无症状预激患者，可考虑应用EPS进行危险分层（2A，B），或采用非侵入性评估方法进行危险分层（2B，C）。

　　8.对于无症状预激的低风险AP患者，可考虑进行导管消融，但必须在有经验的中心进行，并考虑患者意愿。

　　9.在妊娠早期，应避免使用抗心律失常药物。

　　10.对于心动过速引起的心肌病，可进行导管消融治疗。

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