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高血压+低血钾,除了醛固酮增多症,还能想到什么疾病?

2019-12-20 00:44:52医脉通
核心提示:临床上遇到高血压伴低血钾的患者,很容易联想到醛固酮增多症。醛固醇增多症分原发性和继发性两大类,原发型醛固酮增多症(PA)是肾上腺皮质肿瘤或增生,自主分泌过多醛固酮,导致高血压、低血钾症、肾素活性受抑为主要表现的临床综合征。


  原发性醛固酮增多症的六种类型

  PA主要分为六种类型,其中最主要的类型是特发性醛固酮增多症(特醛症)与醛固酮瘤(Conn综合征)。

  PA的高血压有这类特点

  PA是最常见的继发性高血压病因,占所有高血压的5%-10%,发病高峰在30-50岁,女性稍多,因此这类患者最初很可能就诊于心血管内科,高血压是最早出现的症状,一般为轻度或严重的无症状高血压,并且血钾常常处于正常水平。

  难治性高血压:这类患者常规降压药治疗效果不佳,通常使用3种降压药但血压控制仍然不佳。患者的血压为逐渐升高,高血压史达20年以上,血压可在170-210/100-130mmHg范围,但很少表现为恶性高血压。临床上当出现难治性高血压或严重高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg)时,高血压发病年龄<30岁,都应该考虑进行PA的筛查。

  很少出现水肿:PA患者醛固醇分泌增多,而醛固酮为潴钠排钾的激素,大量的醛固酮可以使肾远曲小管Na+重吸收增加,尿钠排出减少,体钠潴留,血容量增加,然而当体内钠滞留到一定程度时,往往可见患者尿钠排泄增加,钠的代谢趋于平衡状态,肾小管这种摆脱醛固酮的影响,不再继续潴钠的现象被称为“脱逸现象”,因此PA患者很少出现水肿。

  PA的其他临床表现

  低血钾相关症状:这是PA的另一个重要的症状,过多的醛固酮分泌导致肾性失钾、失氢离子,因此PA常出现低钾相关的临床症状,一般还会伴随碱中毒,患者出现肌肉痉挛、面神经叩击征(Chvostek征)及束臂加压征(Trousseau征)阳性。PA常因低钾导致神经肌肉功能障碍,麻痹多累及下肢,严重时累及四肢,甚至发生呼吸、吞咽困难,部分患者因肢体瘫痪就诊,补钾后麻痹较快得到缓解,但常复发。

  肾功能受损相关症状:患者可出现夜尿增多、多尿(由于低钾导致的肾浓缩功能下降),伴随还有口干、多饮等症状,患者易发生泌尿系统感染。

  心电图改变:患者心电图可呈现低血钾图形,心律失常表现有早搏、阵发性室上速、严重时发生室颤。

  代谢紊乱:醛固醇分泌增多,可直接作用于胰岛素受体,从而使胰岛素敏感性降低,还可以下调其自身受体,通过一系列的作用阻断胰岛素信号转导通路,此外,细胞内失钾可损害胰岛β细胞功能,导致胰岛素释放减少和作用减弱,最后引起糖耐量受损甚至糖尿病。

  PA的筛查试验

  目前采用血浆醛固酮/肾素比值(ARR)作为筛查试验。瑞金医院的研究指出,随机ARR相比卧位和立位ARR ROC曲线面积大,更适合作为门诊筛查的方法。另外,ARR作为筛查试验敏感性高,但特异性低,因此需要进一步行确诊试验明确诊断。

  PA的确诊试验

  因为ARR作为PA的筛查有一定的假阳性,因此需要选择一种或几种确诊试验避免过度诊断,目前有四种确诊试验,即口服高钠饮食、生理盐水试验、氟氢可的松试验或卡托普利试验。

  1. 生理盐水试验:特异性及敏感性较高,是常用的检查方法。对于中国人来说,生理盐水抑制试验切点为11.45ng/dl,敏感性和特异性分别为88.2%和95.4%,该切点高于国外指南推荐的切点。另外,坐位生理盐水试验诊断PA时ROC大于卧位生理盐水试验(0.96 vs. 0.80,P<0.01)。坐位生理盐水试验对单侧和双侧PA诊断敏感性较高(87% vs. 38%)。

  2. 卡托普利试验:操作简单、安全性较高,存在一定假阴性。卡托普利试验后2小时醛固酮最佳诊断切点为11ng/dl,敏感性和特异性均为90%,推荐采用卡托普利后2小时醛固酮绝对值为诊断标准,而非指南推荐的抑制率或ARR。

  3. 口服高钠饮食:国内开展较少,操作繁琐,准备时间长。

  4. 氟氢可的松试验:国内无药,操作繁琐,准备时间长。

  PA的分型检查

  一般肾上腺CT对醛固酮瘤的诊断有重要价值,但由于醛固酮瘤通常较小,CT的准确性有限,常常不能有效地鉴别正常的肾上腺、肾上腺增生或腺瘤,另外,如果需要手术治疗,都进一步采用肾上腺静脉插管采血(AVS)技术。

  瑞金研究建立双侧肾上腺静脉采血技术实现了精准定位,积累了1100例病例,AVS成功率>95%,分型诊断准确率从76.7%升至93.3%,因此双侧肾上腺静脉采血为PA分型诊断的“金标准”,但这是有创检查且价格昂贵,国内大部分中心无法开展,可以利用ACTH兴奋试验区分单侧PA及双侧PA,实现PA无创分型诊断。

  鉴别诊断

  对于高血压伴有低血钾的患者,除了PA之外,还可能是其他的疾病引起的,需要进行相应的鉴别诊断。

  1. 原发性高血压因为其他原因导致低血钾:比如使用排钾利尿药。

  2. 肾脏缺血引起高血压:比如急进性原发性高血压,肾动脉狭窄性高血压,继发性醛固酮增多伴低血钾,这种情况下血压较PA更高,进展更快,常伴有氮质血症等。

  3. 失钾性肾病:通常见于肾小管酸中毒或慢性肾盂肾炎,往往伴有高血压、低血钾,患者肾功能损害较明显,尿钠高,血钠不高反而降低,无碱中毒,多有酸中毒。

  4. 肾素瘤:为分泌肾素的肾小球旁细胞肿瘤。

  5. 药物因素:长期服用避孕药都有可能引起高血压、低血钾。

  6. 11β-羟类固醇脱氢酶缺陷:临床表现近似PA,比如严重高血压,明显低血钾性碱中毒等,这种情况有先天性和继发性两种,先天性见于儿童及青少年,此病用螺内酯及地塞米松有效。继发的情况见于,大量服用甘草、生胃酮导致高血压和低血钾,患者服药史和低醛固酮水平可供鉴别诊断。此外,库欣综合征、Liddle综合征也是需要和PA进行鉴别的疾病,皮质醇/皮质素代谢物比值升高可作为库欣的佐证,而Liddle综合征血和尿醛固酮不高,反而降低,对螺内酯无反应,而对氨苯蝶啶加低钠饮食反应良好。

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