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房颤合并慢性肾脏病,如何选择抗凝药物?

2019-12-03 00:28:16医脉通
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核心提示:房颤和慢性肾脏病(CKD)常常合并存在,它们具有高血压、糖尿病和冠状动脉疾病等多种共同危险因素。在这一人群中,随着肾功能下降,缺血性卒中和出血的风险均逐渐升高,使启动抗凝治疗的决策变得更加复杂。对于合并CKD的房颤患者,是否抗凝、如何抗凝以及何时启动抗凝常常令临床医生感到困惑。近日,J Am Coll Cardiol上发表的一篇综述总结了现有数据,并提出了相应的建议。


  房颤和慢性肾脏病(CKD)常常合并存在,它们具有高血压、糖尿病和冠状动脉疾病等多种共同危险因素。在这一人群中,随着肾功能下降,缺血性卒中和出血的风险均逐渐升高,使启动抗凝治疗的决策变得更加复杂。对于合并CKD的房颤患者,是否抗凝、如何抗凝以及何时启动抗凝常常令临床医生感到困惑。近日,J Am Coll Cardiol上发表的一篇综述总结了现有数据,并提出了相应的建议。

  概述

  晚期CKD患者常见心律失常,包括房颤、房扑、室性心律失常和心脏性猝死。基于人群的研究显示,未接受透析的CKD患者中约有1/5发生房颤,接受透析的CKD患者中约有1/3发生房颤。随着肾功能下降,房颤患病率增加。表1概括了为什么CKD患者更容易发生房颤。

  肾功能不全会引起凝血系统的改变。CKD是卒中的独立危险因素。房颤合并CKD的患者,卒中风险更高。对于这一人群的抗凝治疗,需要考虑更多的因素。

  房颤合并轻中度CKD患者,DOAC还是VKA?

  在房颤合并轻度和中度CKD患者中,维生素K拮抗剂(VKA)华法林减少卒中的获益已得到明确证实。几项RCTs已经证实,与华法林相比,直接口服抗凝药(DOAC)在房颤患者卒中预防方面获益更大,包括合并轻中度CKD的患者,并且血管钙化和抗凝相关肾病的风险降低。

  近期一项系统回顾和荟萃分析表明,DOAC与维生素K拮抗剂相比具有更好的疗效和安全性,可减少卒中和大出血事件。当前指南建议,对于具有口服抗凝适应证的患者,DOAC优于维生素K拮抗剂,包括CKD 1-3期的患者。

  欧洲的《2018 EHRA非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)用于房颤患者的实用指南》推荐使用Cockcroft-Gault公式计算肾功能来确定用药剂量。表3列出了不同指南中推荐的药物使用剂量。

  房颤合并CKD 4-5期患者,如何用药?

  对于CKD 4-5期的患者,仍需要进一步探讨。

  1.华法林的使用及问题

  对于CKD 4期患者,是否抗凝需要权衡利弊。尽管指南允许使用华法林,但是缺乏重度CKD和终末期肾脏病(ESRD)患者获益和风险的可靠数据。在重度CKD患者中,INR在目标范围内的时间要比轻度或无CKD患者中更短。尽管华法林是通过肝脏代谢的,但与轻微肾脏病和无肾损伤的患者相比,CKD患者需要的华法林剂量更低,严重CKD通常降低20%。CKD患者的INR更加不稳定,而且在治疗范围之外的风险更高,尤其是在启动治疗期间。

  另一个需要考虑的重要因素是,CKD患者服用维生素K拮抗剂与血管钙化风险增加相关。接受口服抗凝治疗的CKD患者容易患抗凝相关的肾病,即由于过度抗凝而继发的肾小球出血和肾小管阻塞引起的急性肾损伤(AKI)。值得注意的是,接受华法林治疗的患者中,有慢性肾脏病者与没有基础肾脏病者相比,经活检证实为抗凝相关肾病的发生率高2倍。

  2. DOAC的使用建议

  指南建议,非瓣膜病房颤合并中重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2分的患者,NOAC应减量。尽管疗效和安全性数据有限,美国食品药物监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)均已批准在eGFR 15-30 ml/min的患者中减量使用阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班,FDA还仅根据药代动力学数据批准特定的低剂量达比加群(75mg bid)。

  在CKD 5期合并房颤患者中,缺乏口服抗凝药治疗获益大于风险的RCT证据。EHRA及KDIGO(2018)均没有提供抗凝治疗的具体建议。2019 AHA/ACC/HRS指南更新指出,华法林或阿哌沙班抗凝治疗仍然有必要进一步研究。

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