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难治性高血压诊断及治疗

2019-11-13 11:01:0139健康网范骞
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  专家介绍:

  范骞

  大庆市人民医院

  擅长心内科常见病,冠心病,心衰,高血压等;尤其在冠心病及心功能不全的诊治方面积累了丰富的临床经验,毕业于佳木斯医学院,发表国家级、省级论文10余篇,黑龙江省医疗保健国际交流促进会高血压青年委员会委员。

  难治性高血压(resistant hypertension,RH)是高血压治疗中的一个难点。血压长期控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害,最终导致出现临床终点事件,积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。

  1.RH的定义

  在改善生活方式的基础上,应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压和动态血压监测)血压值仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。

  2.RH的流行病学及患病率

  目前RH患病率不详,我国尚无确切的流行病学数据。

  3.RH的诊断方法

  3.1 血压测量作为主要诊断手段

  3.1.1 基本诊断方法  诊室血压测量:坐位、非同日测量3次以上血压,血压未达标时,建议同时测量双侧上臂血压,当两侧血压相差20 mmHg以上时,建议增加双侧下肢血压的测量。

  3.1.2 常规诊断方法  在诊室血压测量的基础上,建议进行连续家庭血压测量和24h 动态血压监测(ambulatory blood pressure measurement,ABPM),以便排除白大衣血压效应以及假性高血压。了解血压的特殊形态等(如:杓型、非杓型、超杓型、晨峰现象和清晨高血压)。

  3.1.2.1 家庭自测血压  建议新诊断的高血压患者连续2周,血压波动明显的患者连续3~7d,早晚2次(早在晨起服药前测定,晚在晨起服药后至少12h或睡前测定)进行家庭自测血压,每次测量3遍,计算最接近的2次血压的平均值。

  家庭自测血压≥135/85mmHg可诊断为高血压。

  家庭自测血压表选择:建议采用上臂式肱动脉全自动血压表,自动血压表均应是通过欧盟、英国、美国认证的血压表。建议患者把全自动血压表带到诊室,以便检查患者的测量技术及仪器的准确性(与台式水银血压计对比)。不适宜进行家庭自测血压的人群:情绪障碍和焦虑患者。

  3.1.2.2 ABPM:了解全天血压的波动以及增高的程度,排除假性高血压。

  高血压的诊断标准:全天(24h)>130/80mmHg,白昼>135/85mmHg,夜间>120/70mmHg,全天24h监测的有效次数达85%以上为有效检测。

  不适宜人群:肥胖者臂围>40cm,严重失眠,长期夜班者。

  3.2 影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素

  1.较常见的原因是患者治疗依从性差,未坚持服药2.降压药物选择使用不当(药物组合不合理、使用药物剂量不足)3.应用了拮抗降压的药物:包括口服避孕药物、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药,可卡因及某些中药(如甘草、麻黄)等;4其他影响因素有:不良生活方式、肥胖、容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全);或某些并存疾病状况,如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑等;患者存在1种以上可纠正或难以纠正的原因5.排除上述因素后应该警惕继发性高血压的可能性,启动继发性高血压的筛查。

  4. RH中继发性高血压的筛查

  RH中常见的继发性高血压的种类:①睡眠呼吸暂停综合征;②原发性醛固酮增多症;③肾实质性高血压;④肾血管性高血压;⑤嗜铬细胞瘤。

  同时,应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。

  常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容包括:血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24h尿钠、钾,以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检查等,记录身高、体质量,计算体质量指数(BMI),肾小球滤过率(eGFR)等。

  对怀疑有继发性高血压的患者进一步行相应的专科检查,主要检查包括:肾动脉超声和CT;肾上腺CT;血浆醛固酮、肾素及其比值的测定;醛固酮抑制或激发试验;血、尿儿茶酚胺测定以及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪;皮质醇节律和地塞米松抑制试验;睡眠呼吸监测;必要时对患者进行精神心理评估。

  5 RH的治疗

  5.1  非药物治疗   生活方式干预措施:减轻体重,BMI≤24kg/m2;限盐,建议食盐量<6g/d;高纤维、低脂饮食;戒烟限酒,男性每日不超过2杯(红酒<300mL,啤酒600mL左右),女性减半;增加适当的体力活动和体育锻炼,每次30min 左右, 每周3~5 次。同时注意心理调节,减轻精神压力,保持心理平衡,避免精神过度紧张、情绪激动,避免应激,减少熬夜,保持优质的睡眠。

  5.2 药物治疗

  5.2.1 药物治疗原则    在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括:停用干扰血压的药物;正确地使用利尿剂。同时注意合理的联合用药(包括单片固定复方制剂),以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂,以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压,提供24h的持续降压效果;另外,必须遵循个体化原则,根据患者具体情况和耐受性,选择适合患者的降压药物。

  5.2.2 药物治疗方法    需要联合≥3种不同降压机制的药物,应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用,以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。

  5.2.3 治疗药物的选择    对于高肾素及高交感活性(以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准) 的患者以肾素血管紧张素系统阻断剂(RASI)[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]和β受体阻滞剂为主。对于容量增高(高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断指标)及循环RAAS低下的患者,以钙拮抗剂和利尿剂为主;其中,对于摄盐量大的患者,在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。对于eGFR≤30mL/(min?1.73m2) 的患者应采用襻利尿剂,非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限,应增加钙拮抗剂的剂量,甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对于肥胖患者应增加RASI的剂量。以收缩压升高为主或老年患者钙拮抗剂应加量。

  通常的三药联合方案推荐RASI+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高血钾的风险),或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能达标时,可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。在多药联合治疗的方案中,建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案,可由有经验的专科医生协助选择。

  5.2.4 治疗依从性评估  药物调整阶段每2~4周随诊1次,通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间,并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有效方法。服用β受体阻滞剂者测定心率、服用α受体阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。

  5.2.5 药物疗效以及安全性评估  除诊室血压外,需结合家庭自测血压和ABPM评估降压疗效。根据患者服药频率和时间确定家庭自测血压的次数和时间。对于血压波动性大的患者,应嘱咐患者在每次服药前、清晨、午前、傍晚、睡前测量血压并记录结果,并携带就诊。对于诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显、需要了解夜间血压情况和全天血压平稳情况时,推荐进行24~48hABPM。

  了解患者的任何不适,尤其是体位性头晕、黑曚;询问患者对治疗药物的耐受情况和不良反应。肾功能受损且应用RASI、醛固酮拮抗剂、合并襻利尿剂治疗的患者,必须定期测定血钾和血肌酐,计算eGFR。

  5.3 器械治疗  RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后,仍有部分患者的血压控制不满意。近年以肾动脉交感神经射频消融术(renal denervation,RDN)为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注,有望成为药物治疗控制不良的RH患者的一种新的治疗方法。通过插入肾动脉的射频导管释放能量,透过肾动脉的内、中膜,选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维,从而达到降低肾交感神经活性的目的。鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足,还处于研究阶段,不适合临床广泛推广。

  其他一些器械降压治疗方法如压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激术(DBS)和减慢呼吸治疗等也在研究中,安全性和有效性仍不明确,是否有临床应用前景尚不清楚。

  6 总结

  RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象,确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量(家庭血压及动态血压),推荐患者转至高血压专业医生处就诊,RH的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。要寻找血压控制不良的原因和并存的疾病因素。推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。

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