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关注共识,实现血压血脂双达标

2019-11-07 18:22:3539健康网谭静
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  专家介绍:

  谭静

  临床医学博士,副主任医师,就职于首都医科大学宣武医院心脏内科重症监护室。

  从事心血管内科危重症专业。中国老年医学学会老年高血压分会青年委员,北京医学会心血管分会血脂与动脉粥样硬化学组委员。参与完成多项高血压、冠心病基础临床研究。发表第一作者论著20余篇,其中SCI收录期刊论著5篇,参编著作3部。

  2018年《中国心血管病报告》指出中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿,其中高血压2.45亿;心血管病死亡率居首位,高于肿瘤及其他疾病,占居民疾病死亡构成的40%以上。心脑血管病住院总费用也在快速增加,中国心血管病负担日渐加重,已成为重大公共卫生问题,防治心血管病刻不容缓。

  2012~2015年中国高血压调查(CHS)显示,中国成人高血压患病率为27.9%。《中国居民营养与慢性病状况报告 (2015年)》显示2012年中国≥18岁人群血脂异常的患病率为40.40%。2009年中国高血压患者合并多重心血管病危险因素患病和治疗现状调查(CONSIDER)显示,高血压患者合并至少一项血脂异常的患者占81.2%,合并高胆固醇血症的患者占61%。中国血脂异常患者胆固醇管理和达标研究显示,血脂异常患者中51.9%的患者合并高血压。

  高血压和血脂异常均为动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的重要危险因素。两者合并存在,心血管事件风险将进一步增加。然而,全国大型调研结果呈现出的高血压与血脂异常管理的现状均不容乐观。中国成人高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%,治疗控制率为37.5%,2010年CNSCKD项目调查研究显示,≥18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为31.0%、19.5% 和 8.9%。为加强高血压合并血脂异常的综合干预,2019年颁布的《高血压患者血压血脂综合管理专家共识》提出了清晰的管理思路。

  一、评估危险因素,确定血压血脂管理的目标值

  高血压和血脂异常的治疗目的是降低患者发生ASCVD的风险,不仅关注血压血脂水平,还要积极筛查并纠正并存的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病,对患者进行心血管综合风险的评估并分层,确立血压血脂管理的目标值。(1)血压治疗目标值

  一般高血压患者血压应降至<140/90mmHg;能耐受者和部分高危及以上的患者如合并糖尿病、蛋白尿等,可进一步降至<130/80mmHg。

  (2)LDL-C目标值

  LDL-C是否应该有底线?低一些,好一些,还是越低越好?近半个世纪无数研究者进行了大量的探索,FOURIER研究中,LDL-C降低到平均30mg/dl,仍可以带来进一步的临床获益,突破了我们对LDL-C获益底线的认知。目前,“LDL-C低一些更好”已经成为共识。2019ESC/EAC血脂管理指南对于极高危患者的二级预防,建议LDL-C水平比基线降低≥50% 且LDL-C水平<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)。在中国专家共识中,还是推荐对极高危(ASCVD)患者LDL-C目标值<1.8mmol/L,对从未使用过降脂药物的患者,若其LDL-C已低于目标水平,使用他汀类药治疗,使LDL-C降低幅度>30%。我们是否会进入目标1.4年代,还期待更多的中国人群研究证据。另外,2019ESC/EAC血脂管理指南对极高危人群的定义更加宽泛,除ASCVD患者,还包括伴靶器官损害或至少存在3项主要危险因素的糖尿病、严重的慢性肾病(eGFR<30 mL/min/1.73m2)等。

  中国专家共识推荐对非ASCVD患者(一级预防)须基于LDL-C水平、有无高血压,以及其他危险因素(包括吸烟、低HDL-C、男性年龄≥45岁或女性年龄≥55岁)进行10年ASCVD风险评估。高血压合并糖尿病者或高血压合并≥2个危险因素高危患者,LDL-C目标值为<2.6mmol/L;高血压合并1个危险因素中危患者,LDL-C目标值为<3.4mmol/L。2019ESC/EAC血脂管理指南推荐高危患者和中危患者的LDL-C目标值下降至1.8mmol/L和2.6mmol/L,对降脂目标进行全面大幅下移。

  二、治疗性生活方式干预

  改善生活方式是高血压合并高脂血症患者的基础治疗,也是最安全、有效且经济的治疗措施,无论是否选择药物治疗,都必须坚持治疗性生活方式干预并贯穿全过程。

  (1)限盐和合理膳食:建议高血压患者生活中尽量减少烹调用盐及含钠高的调味品和加工食品,氯化钠的摄入量减少至6g/d。饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,减少饱和脂肪和胆固醇摄入,建议每日摄入胆固醇<300mg。

  (2)控制体重:推荐将体重维持在健康范围内(BMI<24kg/m2,男性腰围 <90cm,女性<85cm)。 建议所有超重和肥胖患者减重,包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总热量摄入,控制高热量食物摄入,适当控制碳水化合物的摄入,提倡进行规律的中等强度的有氧运动。

  (3)增加身体活动:除日常生活的活动外,每周 4~7天,每天累计30~60分钟的中等强度运动(如步行、慢 跑、骑自行车、游泳等)。运动强度须因人而异,高危患者运动前需进行评估。

  (4)戒烟、不饮或限制饮酒:所有患者应严格戒烟并避免接触二手烟。建议高血压合并高血脂症患者不饮酒(如饮酒,酒精摄入量应限制在<25g/d(男性)、<15g/d(女性),或白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别<50、100、300ml/d。

  (5)减轻精神压力,保持心理平衡:精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理。医生应该对高血压患者进行压力管理,指导患者进行个体化认知行为干预,必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力。

  三、药物选择

  (1)降压药物选择

  根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物。优先选择长效降压药物,有效控制24h血压,更有效预防心脑血管并发症发生。基于高血压合并高血脂及多重危险因素患者发生动脉硬化和AS的风险较高,并存在较高的RAAS的激活,优先推荐钙拮抗剂和RASI,尤其是长效制剂。β受体阻滞剂和利尿剂有可能增加脂代谢紊乱的风险,若无其他强适应症,不应作为首先,尤其不宜长期大量应用。

  (2)调脂药物选择

  LDL-C升高是ASCVD的关键致病因素,LDL-C水平与心血管事件发生呈线性相关,降低LDL-C水平是心血管获益的硬道理。他汀类药物是降低LDL-C的基石,他汀研究荟萃分析显示,LDL-C每降低1mmol/L,CVD风险降低22%。2019ESC/EAC血脂管理指南尽管对降脂目标进行了大幅下移,依然没有动摇他汀的一线首选地位。他汀单药治疗LDL-C不能完全达标时,联合治疗提供了新策略。ESC/EAC推荐给予最大耐受剂量高强度他汀未能达标,联用依折麦布,如仍未能达标,极高危患者可联合PCSK9。中国成人血脂异常防治指南及高血压患者血压血脂综合管理专家共识推荐起始中等强度的他汀类药治疗,根据疗效和耐受情况,适当调整剂量,若LDL-C未达标,应联用胆固醇吸收抑制剂、必要时联合PCSK9,国内亟需更充分的中国人群对高强度他汀获益和安全性的证据。

  对合并三酰甘油极度升高(空腹TG>5.6mmol/L)的患者,为降低急性胰腺炎风险,在强调积极生活方式改善的同时,推荐采用或者联用贝特类药物治疗,但需注意其安全性,避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。

  (3)联合用药

  避免降压和降脂药物之间的相互不良反应,比如高脂溶性他汀类药如辛伐他汀、洛伐他汀在体内主要依赖细胞色素P450酶中的CYP3A4代谢,氨氯地平能够抑制CYP3A4而减慢这两种他汀类药的代谢,导致它们的血药浓度升高,增加了肌病的发生风险。因此,氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他合用时他汀剂量不宜超过20mg/d。

  (4)发挥SPC优势

  高血压合并高脂血症患者需要长期治疗,依从性不佳往往成为心血管病防控工作面临的严峻问题。SPC是由不同作用机制的两种药物组成,主要包括ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+ACEI以及降压药联合他汀类SPC。SPC较单药组方相比,其优点是使用方便、改善治疗的依从性、提高疗效以及降低医疗费用等优势。

  四、监测与随访

  高血压合并高脂血症需要终生管理,有效的管理是预防严重的心脑血管疾病等并发症的关键。随访的主要内容包括观察血压、血脂水平,用药情况、不良反应,同时应关注其他危险因素、靶器官损害和临床疾患。初始给他汀类药后4~6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限5倍应暂停降脂药物;治疗后出现肌无力、肌痛症状者也需暂时停药。待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后,可尝试低剂量他汀类药或联合依折麦布,仍不能耐受或无效的极高危ASCVD患者考虑采用PCSK9抑制剂治疗。

  《高血压患者血压血脂综合管理专家共识》强调对高血压合并高脂血症患者进行总体心血管风险评估,多种危险因素综合管理,积极的生活方式干预,对降压和调脂药物的选择进行了推荐,及早启动、长期坚持,使血压和血脂双达标,最终目的是显著降低ASCVD发生风险。共识与中国成人血脂异常防治指南、中国高血压防治指南核心内容一致,较2019ESC/EAC血脂管理指南在风险评估、降脂目标值、治疗策略等方面存在差异,殊途同归,共同的目标是降低ASCVD风险和事件。参考国际上有影响力的指南的理论和要点、丰富中国人群的研究证据,在探索的道路上,我们从未止步。

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