ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗

　　专家介绍：

　　胡泽平

　　医学博士，安徽医科大学第一附属医院心内科主任医师、教授、硕士生导师。

　　擅长心血管内科疾病的药物治疗和介入诊治技术，尤其擅长冠状动脉支架植入术、先心病介入封堵术以及心脏起搏器植入术。具备冠心病介入、先心病介入、心脏起搏器植入和心律失常射频消融术四项心血管介入诊治技术资质。担任中国医师协会心血管内科分会青年委员、中国老年医学学会高血压分会青年委员、海峡两岸医药卫生交流协会青年委员、安徽省老年医学学会心身医学专业委员会副主任委员、安徽省第一届CTO俱乐部常委、安徽省心脏起搏与电生理学会副主任青年委员、合肥市医保中心特殊病鉴定专家和《Journal of Pineal Research》、《安徽医科大学学报》、《安徽医学》杂志审稿专家，入选医院后备人才。主持教育部高等学校博士点基金、安徽省自然科学基金、安徽省高等学校省级自然科学研究重大项目及重点项目、安徽省博士后基金、安徽省卫生计生委科研基金等科研课题10余项、医院新技术新项目2项。

　　一、定义和分型

　　ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指在冠脉病变的基础上突发冠状动脉持续性、完全闭塞，血流急剧减少或中断，导致相应的心肌严重而持久的急性缺血、损伤、坏死的临床综合征。

　　我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”[1]，将心肌梗死分为5型。

　　1型：自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起冠脉血栓形成，最终导致心肌急性缺血坏死。该类患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。

　　2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。由冠状动脉病变外的其他情形（冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚）引起心肌需氧与供氧失平衡导致心肌损伤和坏死。

　　3型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。

　　4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死。PCI术后肌钙蛋白（cTn）升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高、PCI术后cTn升高≥20%，继而逐渐下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠脉阻塞、持续性慢血流或无复流、血栓形成；(4)新出现心肌节段性室壁运动异常的影像学表现。

　　4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。

　　5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。术后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新出现的病理性Q波或左束支阻滞；（2）冠脉造影提示桥血管或自身冠状动脉闭塞；（3）新出现心肌节段性室壁运动异常的影像学表现。

　　通常情况下若无特殊说明，STEMI所指的是1型自发性心肌梗死。

　　二、病因和发病机制

　　STEMI的病因多数为冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂继发血栓形成，少数为冠脉栓塞、痉挛、炎症、先天畸形或冠状动脉开口阻塞导致的血管持续、完全闭塞，最终引起心肌的急性缺血坏死，而尚未建立充分的侧支循环。冠状动脉闭塞20分钟后，其供应的心肌即发生坏死，当继发严重的心律失常、休克、心衰等并发症时可进一步减少心肌灌注，扩大梗死面积。

　　三、临床表现

　　1.症状

　　典型症状为无明显诱因下心前区剧烈压榨性疼痛，疼痛症状和性质与心绞痛类似，持续时间较长，可达数小时，常伴有濒死感、恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，含服硝酸甘油不能完全缓解。

　　2.体征

　　应密切监测患者生命体征，观察患者有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部湿性啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。

　　3.心电图表现

　　超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。首次心电图不能明确诊断时，需在10-30 min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图变现不典型，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，尽早发现致命性的恶性心律失常。

　　4.心肌坏死标记物

　　动态检测心肌坏死标记物对及时诊断和评估病情非常重要。最新研究显示，与cTnI/cTnT相比，高敏肌钙蛋白T(hsTnT)的灵敏度更高，能提高入院即刻及入院1小时AMI的早期诊断的准确性，缩短AMI诊断的“肌钙蛋白盲期”，且能快速的排除AMI， 减少医疗资源和经济负担。常用的心肌坏死标记物及其演变见表1。

　　5.超声心动图

　　超声心动图有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓，以及左室功能和机械并发症，明确有无室间隔穿孔、乳头肌功能失调或断裂、室壁瘤等并发症，判断预后。

　　6.冠状动脉造影

　　对于选择行血运重建的患者，有助于判断冠脉的狭窄程度、血栓负荷程度，有无夹层、冠状动脉肌桥、冠状动脉痉挛、起源异常、冠状动脉瘘等特殊病变，指导治疗方案的选择和判断预后。

　　四．血运重建治疗

　　早期、快速和完全地开通梗死相关动脉（IRA）是STEMI患者实施再灌注、改善预后的关键（STEMI患者急救流程[2]见表2）。应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间，降低院内死亡风险。若根据患者症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

　　(一)溶栓治疗

　　溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触FMC至PCI时间明显延迟时（预计FMC至PCI的时间延迟>120 min），应于30 min内尽早启动溶栓治疗[3]。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。

　　对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24 h内）进行冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院进一步治疗。

　　（二）PCI治疗

　　1.直接PCI

　　开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。《2016 冠脉介入合理应用标准（AUC）》针对STEMI患者的直接PCI、非IRA相关的PCI策略进行合理评分[4]，具体推荐见表3、表5。

　　适应症 合理应用评分

　　对犯罪血管的血运重建（直接PCI）

　　1. 出现症状的12小时内A（9）

　　2. 出现症状的12-24小时内

　　并且出现了严重心衰、缺血症状以及血液动力学或电生理的不稳定A（8）

　　3. 出现症状的12-24小时

　　并且不伴有严重心衰、缺血症状以及血液动力学或电生理的不稳定M（6）

　　经直接PCI成功开通犯罪血管后，同时对1或多支犯罪血管进行即刻血运重建

　　4. 针对犯罪血管性PCI后出现持续性心源性休克

　　对另外的1或多支血管行PCI或CABGA（8）

　　5. 针对犯罪血管行PCI后患者情况稳定

　　存在额外的1支或多处严重狭窄血管M（6）

　　6. 针对犯罪血管行PCI后患者情况稳定

　　存在额外的1处或多处中度狭窄（50%-70%）血管M（4）

　　2.溶栓后PCI

　　直接PCI是STEMI患者的首选治疗，但目前国内急救系统尚不完善，部分三级以下医院不具备直接PCI条件，而导致部分STEMI患者首先选择溶栓治疗。但由于冠状动脉溶栓后再灌注率明显低于直接PCI，而再发梗死的风险较高，近来临床研究显示，不管溶栓成功与否，溶栓后一定时间窗内的PCI可明显降低STEMI患者近期再发心肌梗死、急性心力衰竭、死亡等风险。

　　推荐推荐类别证据水平

　　溶栓后PCI

　　建议所有患者PCI术后24小时内送至PCI中心

　　建议溶栓成功后24小时内行冠状动脉造影并根据需要对IRA手术

　　溶栓后出现心源性休克、急性左心衰时行急诊冠脉造影及IRA手术

　　溶栓失败（溶栓后60分钟st段回落<50%或者仍有胸痛者）行急诊

　　补救PCI

　　溶栓成功后再次出现胸痛、血流动力学不稳、恶性心律失常或再发闭塞时行急诊PCI

　　溶栓成功后血流动力学稳定、3-24小时内行冠状动脉造影

　　2.1易化PCI

　　易化PCI是指STEMI患者发病12小时内等待介入治疗给予不同剂量的静脉溶栓治疗或联合GPI的不同组合的溶栓治疗，但增加了出血风险。因此，对于不能直接PCI的出血风险较低的年轻高危STEMI患者可考虑易化PCI，而不推荐应用全量静脉溶栓剂量后立即PCI。

　　2.2. 补救PCI

　　补救PCI是指溶栓失败后的急诊PCI。2009年我国PCI指南[5]推荐指征为：溶栓60分钟后仍有持续性心肌缺血症状；合并心源性休克，年龄<75岁，发病<36岁、休克<18h；发病12h合并心衰或肺水肿；年龄>75岁，心源性休克，STEMI发病<36小时，休克<18h，评估出血风险后行补救PCI；血流动力学不稳或心电不稳定。

　　3.非IRA的PCI

　　以往观点认为，对无血流动力学紊乱的STEMI患者仅对IRA进行PCI。2014 ESC公布的CVLPRIT研究显示，与仅开通IRA的直接PCI相比，完全血运重建可显著降低患者MACCE的发生率。《2016 冠脉介入合理应用标准（AUC）》对STEMI患者非IRA的PCI进行合理评分，具体评分见表5。

　　适应症  合理应用评分

　　成功通过直接PCI或溶栓治疗犯罪血管，同次住院期间对1或多处非犯罪血管进行即刻血运重建

　　通过PCI或CABG进行血运重建

　　自发的或极易诱发的心肌缺血症状

　　存在额外的1处或多处严重血管狭窄A（8）

　　症状消失

　　非侵入性检查发现存在缺血

　　存在额外的1处或多处严重血管狭窄A（7）

　　症状消失（未进行额外的检查）

　　存在额外的1处或多处严重血管狭窄M（6）

　　症状消失（未进行额外的检查）

　　存在额外的1处或多处中度（50%-70%）血管狭窄

　　症状消失

　　存在额外的1处或多处中度（50%-70%）血管狭窄

　　FFR≤0.80    R（3）

　　A（7）

　　4. 转运PCI

　　当患者就诊医院无直接PCI的条件，而患者有溶栓禁忌症，或虽无溶栓禁忌症但发病时间>3h而<12h，应尽可能转运至有直接PCI条件的医院，转运前应给予抗血小板可抗凝治疗。

　　5.延迟PCI

　　早期未接受再灌注治疗（发病>24小时）的患者，自发或诱发的心肌缺血症状、存在血流动力学不稳、严重的恶性心律失常，建议行PCI。对于无心肌缺血证据而IRA严重狭窄者可考虑行PCI。

　　（三）急诊CABG

　　应行急诊CABG的指征：直接PCI失败（如冠状动脉穿孔、严重夹层、急性闭塞、支架脱载、导丝断裂等）；冠状动脉造影提示解剖适合CABG；存在大面积抑顿心肌的持续性缺血或血流动力学不稳而难以耐受PCI手术；并发室间隔穿孔、乳头肌坏死或断裂导致的二尖瓣关闭不全、游离壁破裂需外科修补；心源性休克、致命性室性心律失常同时伴有左主干或三支病变。

　　四、PCI术中辅助治疗技术

　　1.抽吸导管

　　既往观点认为STEMI患者PCI术中进行血栓抽吸可迅速减少犯罪血管的血栓负荷，恢复心肌再灌，抑制远端栓子形成和微血管阻塞，降低支架植入后无复流发生率。但近来临床研究[6]显示，与传统PCI相比，常规进行血栓抽吸并未降低PCI术后近期全因死亡率。2016年我国冠状动脉介入指南不推荐直接PCI前进行常规冠脉内手动血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、支架内血栓的患者，可进行血栓抽吸，或将其作为应急使用。

　　2.IABP

　　IABP球囊通过左室舒张早期主动脉瓣关闭后的立即充气而升高升主动脉舒张压，从而增加冠状动脉血流；球囊在心室收缩、主动脉瓣开放前排气而降低升主动脉压，从而降低后负荷、减少心肌氧耗。2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出：对STEMI合并心源性休克患者，在充分药物治疗后仍存在血液动力学不稳定的患者，可用IABP支持治疗，而不推荐常规应用IABP。ACS合并机械并发症（室间隔破裂、二尖瓣索断裂、右室梗死等）患者，在发生血液动力学不稳定时可置入IABP。对于PCI术中发生严重无复流的患者，IABP有助于稳定血液动力学。

　　五、围手术期的药物治疗

　　1.抗血小板治疗

　　首先，所有无禁忌症的STEMI患者均立即嚼服肠溶性阿司匹林或口服水溶性阿司匹林300mg，继以75-100mg/d维持。其次，行PCI患者应给予替格瑞洛（首次180mg，继以90mg/次，每天两次）或氯吡格雷（首次600mg，继以75mg/天）至少12个月[7]；静脉溶栓后，氯吡格雷（75mg/天）维持12个月（年龄>75岁）或氯吡格雷（首次300mg，继以75mg/天）维持12个月（年龄≤75岁）；未行再灌注治疗的STEMI患者，替格瑞洛（90mg/次，每天两次）或氯吡格雷（75mg/天）至少12个月。针对冠脉造影提示血栓负荷重的患者，可冠脉内注射替罗非班，有助于减少无复流、改善心肌灌注。对不准备行PCI的低危患者不建议使用GPI。

　　2.抗凝治疗

　　直接PCI患者，术中静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用GPI时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg），并维持至PCI术后4小时（首次推注普通肝素后每隔1小时给予1000U，直至手术结束），或静推比伐卢定0.75mg/kg，继之以1.75mgl?kg-1?h-1持续静滴，以降低急性支架内血栓形成的风险[8]。静脉溶栓的患者至少抗凝治疗48小时：依诺肝素静推30mg，继以1mg/kg皮下注射，每天两次（<75岁）或仅1mg/kg皮下注射，每天两次（≥75岁）。静脉溶栓后8-12小时拟行PCI的患者，给予静推依诺肝素0.3mg/kg。

　　3.其他药物治疗

　　对STEMI患者，无论是否接受PCl治疗，入院后均服用他汀药物，使LDL-C<1.8 mmol/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量[9]，他汀类除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的作用。硝酸酯能缓解缺血性胸痛、降低心肌氧耗、降低高血压、减轻肺水肿。β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，有利于缩小心肌梗死面积，减少恶性心律失常的发生，降低病死率，无禁忌症的STEMI患者发病24小时内小剂量开始服用美托洛尔，逐渐加量，目标静息心率为50-60次/min。ACEI可延缓心肌重构，减少慢性心力衰竭的发生，降低糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，所有无禁忌症的STEMI患者及早服用，不能耐受ACEI的患者用ARB替代。针对STEMI患者LVEF<40%、心功能不全或糖尿病、血清肌酐≤221umol/l（男性）或177umol/l（女性）的患者应在ACEI/ARB治疗的基础上给予醛固酮受体拮抗剂。

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