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杨萍专访:心梗后发生左室附壁血栓的机制及防治策略

2019-11-07 00:19:22医脉通
核心提示:左室附壁血栓是心肌梗死(简称“心梗“)的常见并发症之一,一旦血栓破裂或脱落可引起重要脏器栓塞,从而导致患者残疾或死亡。心梗后为什么容易形成左室附壁血栓?其形成机制是什么?哪些心梗患者容易出现左室血栓?如何来预防?


  左室附壁血栓是心肌梗死(简称“心梗“)的常见并发症之一,一旦血栓破裂或脱落可引起重要脏器栓塞,从而导致患者残疾或死亡。心梗后为什么容易形成左室附壁血栓?其形成机制是什么?哪些心梗患者容易出现左室血栓?如何来预防?在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)上,医脉通就相关问题对吉林大学中日联谊医院杨萍教授进行了专访。

  医脉通:心梗后为什么容易形成左室附壁血栓?其形成机制是什么?

  杨萍教授:与1995年之前相比,现在急性心梗后左室血栓形成的发生率大幅度下降了,特别是急诊PCI的引入,使再灌注治疗不单及时而且有效,这样心梗患者心肌坏死面积减少,心功能得到了改善和保障。但尽管这样,在心梗的患者中,血栓形成的几率仍然在10%-15%左右,而前壁心梗中血栓的发生率大约在25%,报道从4%-39%不等。

  心梗后血栓形成主要有三个要素:第一,与心肌收缩力下降相关的血流淤滞;第二,心肌局部受损,内膜不光滑;第三,血液处于高凝状态。可以说,前壁心梗、心功能下降和室壁瘤形成是左室血栓发生独立危险因素。

  医脉通:哪些心梗患者容易出现左室血栓?在这些患者中应采取怎样的策略来预防左室血栓形成?

  杨萍教授:当然是大面积前壁心肌梗死患者,因为这类患者心脏血管堵塞的位置比较高、面积比较大,容易发生心功能下降,心源性休克;如果患者因各种原因没有得到及时的再灌注治疗,心肌坏死面积大,不单容易导致射血分数下降,而且常常形成室壁瘤,导致血液淤滞;这部分患者就很容易发生血栓。因此,对于急性心梗发作的患者,应在24小时进行超声检查。如果发现患者的前壁室壁运动异常,特别是心尖部的室壁运动减弱或消失,应该做进一步的筛查,及早发现血栓形成。

  关于血栓形成的防治涉及到两个问题,一是心梗患者应该怎样防止血栓形成,二是超声检查发现了血栓应该怎么治疗。2013年ACCF/AHA STEMI指南和2014年AHA/ASA卒中预防指南关于血栓的预防做出过相关推荐,建议对前壁心梗且伴有射血分数降低或前壁运动减低或消失的患者,加用华法林进行抗凝治疗来预防左室血栓的发生。但后续临床试验却发现,这部分患者在进行双抗联合华法林(INR2-3)治疗后,出血风险增加了,却没有达到预防血栓的目的。这引起了临床医生的困惑和思考,也进行了更多的相关试验。

  随着新型口服抗凝药的出现,与其有关的两个试验又给了我们信心。一个是PIONEER AF-PCI研究,针对的是PCI术后的房颤患者,将利伐沙班15 mg qd与阿司匹林双联、利伐沙班 2.5 mg bid与双抗三联及华法林与双抗三联,这三种方案进行了对比,最后发现利伐沙班2.5 mg bid三联方案并没有增加出血风险。另一个试验是针对左心耳血栓的患者,用新型口服抗凝药进行治疗后发现,有1/3的患者血栓消失了。这两个试验中的患者均为静脉血栓,与心梗后血栓在血流动力学方面非常相似,为心室血栓的预防和治疗带来了希望。因此,2017年ESC推荐抗凝治疗时间可以延长到6个月,但是没有推荐具体的药物和INR目标值。

  医脉通:心梗患者发生左室血栓前有什么征兆?若心梗后患者发生左室血栓,该如何治疗?

  杨萍教授:实际上,有时患者发生栓塞后检查心脏超声才发现左室血栓,所以要加强心梗后血栓的筛查。目前最简便的筛查手段就是超声检查,因此建议患者在心梗后24小时内应常规进行超声心动图检查。对于体型较胖,或心尖部显示不清的患者,在进行超声检查时很容易出现漏诊,此时还可以进行对比超声检查。通过心室造影技术,可以提高超声检查的敏感性和特异性。

  对于一些心尖运动不好、看不清,但高度怀疑有血栓形成的患者,核磁共振检查是筛查的“金标准”。核磁共振检查虽然比较贵,而且耗时较长,但其检出率非常高,心梗五天后的检出率相比会更高一些。因此,对于高危的、高度怀疑是心梗后血栓形成的患者,可以联合几种方式积极地进行筛查,必要时也要做核磁共振检查,尽早确诊。

  一旦血栓形成就应该进行抗凝治疗,华法林是目前抗凝治疗中的“金标准”药物。但应该注意的是,服用华法林时,INR比值要达到2.0~3.0。如果达不到,出血会增多,血栓的溶解效果也不好。新型口服抗凝药的一些试验也正在进行中,非常值得期待。

  总之,一旦超声检查发现了血栓形成,就要进行双抗加抗凝治疗,治疗时间建议为6个月。在治疗1~3个月后应再复查超声,观察血栓是否消失。

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