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为何要进行四肢血压测量:基于病例的解读

2019-11-04 15:27:3039健康网苏海
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核心提示:我国高血压防治指南要求,首次测压时应当测量两上肢血压。了解两上肢血压,不仅对外周血管病的诊断具有重要的价值,也利于高血压患者的血压控制。同时测量四肢的血压,评价上肢血压差异能为临床诊断提供更多有价值的信息。

  专家介绍:

  苏海

  南昌大学第二附属医院,医学博士,二级教授,主任医师,硕士和博士研究生导师。

  中国医师协会心血管病专业委员会资深委员,中华高血压杂志常务编辑,国务院特殊津贴获得者,高血压大数据联合实验室专家指导委员会委员,江西省“省级教学名师”。

  我国高血压防治指南要求,首次测压时应当测量两上肢血压。了解两上肢血压,不仅对外周血管病的诊断具有重要的价值,也利于高血压患者的血压控制。同时测量四肢的血压,评价上肢血压差异能为临床诊断提供更多有价值的信息。

  1 诊断外周血管病

  1.1 双臂血压测量

  例1,男, 66岁。 两年来血压波动大,有时诊断为高血压,有时医生认为没有高血压。究竟有无高血压?患者为此而就诊。

  采用同步双臂血压测量,双臂血压测量的方法和结果见图1。右臂的血压为92/56 mmHg,左臂血压为144/86 mmHg,左臂的收缩压比右臂高62mmHg,舒张压高30 mmHg。这一结果可以明确患者的高血压诊断,右侧上臂血压低下的可能原因是右测锁骨下动脉狭窄。

图1.例1患者双臂血压测量的结果

  如何测量双臂血压?早年是采用序贯方法,即先测一臂、再测另一臂的血压。这种方法不可取。因为序贯血压测量方法可能高估IAD的患病率。一份研究证实在169 例2 型糖尿病患者中,序贯方法诊断33% 的病人为IAD, 而同步测定仅为9%。由于白大衣效应,休息时间不足等因素,使得先测量一臂的血压更高、而后测的一臂血压更低,造成臂间血压差异的假象。

  目前要求采用同步方法,即同时使用2 台同一型号的电子血压计2台自动

  血压计,同时测量双臂的血压。通常连续测量3次,取其平均值进行评价。有研究者甚至提出,为避免2台电子血压计之间的误差,在测量的过程中交叉使用电子血压计。

  正常情况下两侧上肢的收缩压和舒张压的差异不大。通常右臂的收缩压高2-3mmHg。但是,一些个体左右臂之间的血压可以有较大的差异,目前认为左右臂血压的绝对差值≥10 mmHg为异常的臂间血压差异(Inter-arm Blood Pressure Difference,IAD)。一些研究进一步将收缩压IAD (sIAD)分为两级:一级sIAD≥10 mmHg,二级sIAD≥20mmHg。sIAD ≥20 mm Hg诊断锁骨下动脉狭窄的价值很大,在458人的对照研究中,sIAD ≥20 mm Hg者,诊断锁骨下动脉狭窄的敏感性为65%,特异性为85%。

  上臂动脉狭窄的主要原因为基础病因有动脉粥样硬化、大动脉炎和血管先天性发育异常。依据患者的年龄和性别可以初步推断。就动脉粥样硬化的病因而言,狭窄最常发生在锁骨下动脉(88%),而腋动脉(9%) 和肱动脉(3%) 部位的狭窄较为少见。

  基础血压水平可能影响到IAD的检出率。在一组414例住院的高血压患者,于入院时、治疗中和出院前三次进行同步双臂血压测量。发现随着血压水平的降低,IAD的检出率也明显下降。由于IAD的评价有一定的变异,应重视多次测量。如重复检查,IAD≥15 mm Hg,尤其是≥20 mm Hg,应启动上臂血管影像学检查。

  1.2 四肢血压差异:下肢血压明显高于上肢

  病例2. 女,43岁,头晕5年。多次上肢血压正常或偏低,但超声心动图显示左室肥大,尿蛋白(+)。因有靶器官损害,但原因不明而就诊。

  现今,电子血压计能在绝大多数成年人中方便地获取踝部血压数据。踝部血压测定时,将袖带绑于小腿下端、测定足背动脉和胫后动脉血压。不少研究证实,踝部血压与上臂血压有良好的相关性,结果也稳定。

  同步四肢血压测量采用卧位,现在也有专用的四肢血压测量仪器,也可以用4个型号相同的电子血压计同步测量。

  患者的右臂血压为116/68 mmHg,左臂血压为123/77 mmHg,右踝血压为221/121mmHg,左踝血压为223/116mmHg(图2)。

图2. 例2患者四肢血压测量的结果

  依据我们在近3000 名社区人群中调查的结果,青年人踝部收缩压的正常值为 100-165 mmHg,中老年人为110-170 mmHg,而舒张压不论年龄均为60-89mmHg。据此,患者的踝部血压明显高于正常上限,可以确定高血压的诊断。

图3. 例2患者头臂和主动脉CTA的结果

  高血压患者为何上肢的血压正常? 因为是中年女性,临床推测既往有大动脉炎的可能性很大,导致上臂动脉狭窄性病变,使得上肢的血压在正常范围。单纯测量上肢血压,造成了血压正常的假象。

  动脉CT血管造影(CTA)的检查结果显示:右侧锁骨下动脉闭塞(伴有侧枝循环),左颈总中重度狭窄,左锁骨下动脉轻中度狭窄。虽然胸降主动脉段管壁增厚,但管腔无明显狭窄;腹主动脉、腹腔干、双侧髂总动脉、双侧股动脉、腘动脉及小腿动脉均显影良好;双肾动脉显影也良好。依据四肢血压差异的临床推断与大动脉CTA的结果十分符合。

  1.3 四肢血压差异:下肢血压低于上肢

  病例3  男性,19岁。 发现血压高5年, 170/70mmHg(右),使用坎地沙坦+美托洛尔治疗,血压控制不稳(但具体数据不详)。一岁是行“室间隔修补术+PDA闭合术”手术史。否认慢性肾炎史。否认家族高血压史。

  该患者发现高血压的时候仅14岁,属于儿童高血压患者。对于儿童高血压患者,应当尽量排除继发性高血压的可能,其中,主动脉缩窄是儿童高血压的原因之一,四肢血压测量是简单的诊断方法。

  我们为患者进行了四肢血压测量,其结果见图3。右臂血压为183/76mmHg,左臂血压为166/80 mmHg,右踝血压为93/61mmHg,左踝血压为108/67mmHg。

  其显著特点是双踝的收缩压明显低于上臂,而正常情况下应高于上臂20mmHg,这一反常现象高度提示主动脉段有狭窄性病变。

  另外,右臂的收缩压比左臂高17mmHg,提示左侧上臂的动脉有狭窄性病变,这种病变可能有先天性的血压发育异常有关。

图4. 例3患者的四肢血压测量

  该患者的胸腹部CTA检查结果显示,主动脉弓部局部狭窄,提示主动脉缩窄。这一结果与依据四肢血压差异而进行的临床推断符合。可惜的是没有进行上臂的血压造影,证实左侧上臂的动脉有狭窄性病变。

图5. 例3患者的 CTA的结果

  1.4 四肢血压差异:踝间血压差异

  例4  男,62岁,发现高血压8年,糖尿病2年,一年里来活动后下肢痛,休息好转。临床高度怀疑间歇性跛行(intermittent claudication)。

  间歇性跛行是由下肢动脉狭窄性病变引起的一种疾病。主要表现为行走时下肢疼痛和乏力。目前的筛查指标是踝臂指数(ABI)。ABI就是踝部收缩压/肱动脉收缩压的比值,需要通过四肢血压测量来获得。

  患者四肢血压测量的结果见图5。右臂血压为126/68mmHg,左臂血压为128/69 mmHg,右踝血压为132/72mmHg,左踝血压为153/70mmHg。

  虽然双踝的血压均高于上臂血压,但右踝收缩压比左踝低21mmHg。可以推测,右下肢动脉存在狭窄性病变,或者比左侧更为严重的狭窄性病变(非对称性狭窄性病变)

  常用而且敏感的计算方法是:最低的踝部收缩压/最高的上臂收缩压的比值,该患者的ABI=132/128 mmHg,为1.02。ABI的正常值0.9-1.3,诊断下肢血管狭窄性病变的标准是ABI< 0.9。依据ABI测定结果,该患者不符合下肢血管狭窄性病的标准,与临床的诊断不符合。

图6. 例3患者的四肢血压测量和CTA的结果

  这里,有一个“踝间血压差异”(Inter-ankle Blood Pressure Difference,IAND)的新概念。基于2849例社区人群中的四肢血压测量结果,我们观察到踝间收缩压差异(sIAND)的正常上限为16.7mmHg,因此,提出sIAND≥15mmHg作为下肢动脉不对称性狭窄的指标。依据解剖学的基础,髂动脉、股动脉、腘动脉及其以下的分支动脉存在狭窄性病变时,该侧踝部的血压就会降低。如果上述双侧动脉任一节段存在不对称的狭窄时,也可导致sIAND。

  我们在187 经下肢CT血管造影(CTA)检查证实下肢血管病患者中发现,sIAND ≥15mmHg的比例高达76.5%,部分患者仅有sIAND 异常,配合sIAND可提高诊断准确性。

  该患者的sIAND为21mmHg,我们推测患者的右下肢动脉存在动脉狭窄性病变。后来经下肢CTA监测得到证实。

  ABI是筛查下肢血管病的有用指标,但可有假阴性的存在。一份研究表明,在276例有狭窄血管狭窄性病变的患者中,136的ABI在正常范围,这一比例高度36%。原因在于血管病变是一个血管树的概念,可以出现多个部位的狭窄,当上肢的动脉也存在狭窄时,ABI可为“正常”的假象。

  结合前面涉及的3位患者的四肢血压测量结果,ABI降低可以用于主动脉缩窄和下肢动脉狭窄的诊断,主动脉缩窄时双侧的ABI多相似,而下肢动脉狭窄时,双侧的ABI可以有较大的差别,因为存在非对称性狭窄性病变。

  2 四肢血压差异诊断主动脉夹层的价值

  胸痛规范化评估与诊断中国专家共识指出,对于威胁生命的胸痛,应当进行四肢血压测量,以排除主动脉夹层的可能。如一位明显胸痛的患者,血压升高,同时sIAD为20mmHg,可以高度提示De Bakey I或II型主动脉夹层。如为Ⅲ型,上肢血压高而下肢血压降低,ABI减少。

图7.主动脉夹层的分型与四肢血压差异的关系

  一份研究表明,在97例胸痛待查患者中,四肢间血压存在较大差异者17例,其中13例确诊为主动脉夹层(76.5%),而四肢血压无异常变化者80例中诊断为主动脉夹层者仅3例(3.75%)。胸痛伴四肢血压异常诊断主动脉夹层的敏感性为81.3%,特异性为95.1%。

  另外,夹层波及无名动脉和左锁骨下动脉时,受累侧上肢血压降低。如果恰好测量到受累侧上肢的血压,可导致低血压的假象,而真正的中心动脉压可能明显增高。因为控制中心动脉压是主动脉夹层治疗的重要目标,低血压的假象势必影响到医生血压控制的决策,而带来不良后果。

  3 预测心脑血管病的价值

  四肢血压测量可以得IAD,ABI和IAND等有价值的参数。许多研究证实,这些参数可以预测预测心脑血管病的发病率和死亡率。我国学者在3133例老年人群的前瞻性随访(4年)研究中证实,IAD,ABI和IAND均是心脑血管病的预测指标。以IAND为例,IAND每增加一个标准差,心血管病死亡的风险增加17%~24%。

  IAND尤其适合于血液透析患者的有效评估,因为此类患者的上臂动脉瘘可以影响到IAD的评价。

  值得指出的是,当ABI大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去弹性,同样也反映严重的周围血管疾病。

  小结

  在高血压、糖尿病、高脂血症流行的时代,动脉粥样硬化性疾病的患病率有增加趋势。不仅要关注心脑血管病,还要关注外周血管病。四肢血压测量是诊断外周血管病的主要筛查方法。因此而获得的四肢血压差异指标,是有价值的心血管病死亡的风险预测指标。四肢血压测量已变成了临床检查的手段,值得推广。

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