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基层高血压指南解读

2019-10-29 09:45:2239健康网
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核心提示: 根据我国最新“中国心血管报告”,目前,心血管病(CVD)死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为45.01%,城市为42.61%。农村基层CVD 死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。而高血压是心血管疾病最重要的危险因素,基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)是高血压管理的“主战场”,其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。

  三、排除继发性高血压

  约5%~10%的高血压患者为继发性高血压。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊。(表5)

表5:临床特点与继发性高血压

  四、高血压的治疗

  ⑴ 高血压非药物治疗

  生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要措施包括:

  ①减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至<6g,增加钾摄入。

  ②合理膳食。

  ③控制体重,BMI<24kg/m2;腰围:男性<90cm;女性<85cm。

  ④不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟。

  ⑤不饮或限制饮酒。

  ⑥增加运动,中等强度有氧运动;每周4~7次;每次坚持30~60min。

  ⑦减轻精神压力,保持心理平衡和良好睡眠。

  ⑵ 高血压的药物治疗

  常用的五大类降压药物[钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症,选择针对性药物个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

  ①一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要,可逐渐增加剂量。

  ②优先使用长效降压药物,以有效控制24h血压,更有效预防心脑血管并发症。

  ③对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者,或单药治疗未达标的高血压患者应联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。

  ④对SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者,也可起始小剂量联合治疗。

  ⑤降压药物的应用是长期甚至是终身的,长期药物治疗应考虑患者的经济承受力,降压药选择的范围很宽,应根据病情、经济状况及患者意愿,选择适合的治疗药物。

  ⑶ 特殊人群高血压药物治疗方案

  老年高血压及高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等情况时,均具有相关的独立病理生理机制,在处于稳定期时作为心血管病发生的高危人群,应根据各自特点,积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压目标值及降压药,平稳有效地控制血压,同时处理并存的相关情况,以预防心脑血管事件的发生。

  ①老年高血压

  65~79岁的普通老年人。SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗,SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗;≥80岁的老年人,SBP≥160mmHg时开始药物治疗。

  65~79岁的老年人,首先应降至<150/90mmHg;如能耐受,可进一步降至<140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。

  ②高血压合并卒中

  病情稳定的合并卒中患者,SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗,降压目标为<140/90mmHg。

  急性缺血性合并卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。

  急性脑出血的降压治疗:SBP>220mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;患者SBP>180mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

  ③高血压合并冠心病

  推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标,如能耐受,可降至<130/80mmHg,应注意DBP不宜降得过低。

  稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。

  ④高血压合并心力衰竭

  推荐的降压目标为<130/80mmHg。

  高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。

  ⑤高血压合并肾脏疾病

  慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标:无白蛋白尿者为<140/90mmHg,有白蛋白尿者为<130/80mmHg。

  建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。

  CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB联合。

  ⑥高血压合并糖尿病

  糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。

  SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。

  首选ACEI或ARB;如需联合用药,以ACEI或ARB为基础。

  ⑦难治性高血压

  确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

  寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

  推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。

  ⑷ 综合干预管理

  高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症,如上文所述。对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者,应考虑给予阿司匹林及他汀等药物,以降低心血管疾病再发及死亡风险表6。

表6:高血压合并相关疾病或情况的调脂与抗血小板治疗

  五、高血压急症的处置

  高血压急症的处理原则包括:

  1、持续监测血压及生命体征。

  2、去除或纠正引起血压升高的诱因及病因。

  3、酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理。

  4、尽快静脉应用合适的降压药控制血压(临床使用最多的是静脉硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油)。

  5、降压速度:初始阶段(1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后2~6h内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右。

  6、经过初始静脉用药血压趋于平稳,可开始口服药物,静脉用药逐渐减量至停用。

  7、基层医院应常备高血压静脉药物,接诊高血压急症时需要开通静脉通路,待病情初步控制后及时转诊。

  六、双向转诊

  基层医疗需要转诊的人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压,以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2周内基层医务人员应主动随访,了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果,如患者血压控制达标者恢复常规随访,预约下次随访时间。双向转诊指征见表7。

表7:双向转诊指征

  总之,高血压基层管理指南的要点明确而简练,内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及双向转诊,为确保其可实施性,以直接的操作推荐为主。旨在通过合理、有效的评估与治疗,提高血压达标率,减少或延缓并发症的发生,以达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。

  参考文献:

  1.王文, 张维忠, 孙宁玲, 等. 中国血压测量指南[J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(12): 1101-1115.

  2.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2018[J]. 中国心血管杂志,2019 年,24 (1):1-46.

  3.中华医学会,中华医学杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 高血压基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(4):301-313.


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孙宁玲主任医师 北京大学人民医院  心脏中心

1975年毕业于天津医学院,后分配在天津医学院附属总医院工作,1977年调入北京医科大学人民医院内科及心血管内科,于1994年聘为硕士研究生导师,2001年聘为博士生导师。1991年曾赴德国埃森大学医学院高血压研究室进修和工作,回国后开展了各种与高血压相关的临床、科研检查工作。自1994年以来已培养硕士15名,博士3名,并有多名在读。

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