起始联合降压合理吗？看看专家怎么说！

　　2019年中国高血压年会与第21届国际高血压及相关疾病学术研讨会于10月17日在厦门国际会议展览中心拉开了帷幕。本次盛会吸引了来自全国两千余名行业专家和临床医生参加，大会内容兼具前沿性与话题性，在指南的基础上对高血压的治疗细则进行了深刻的讨论。

　　在10月19日上午的会议中，来自北京大学人民医院的刘靖教授和来自四川大学华西医院的张新军教授就初始联合降压治疗是否有必要的议题进行了一场辩论。两位引用了可靠详实的数据，以客观理性的态度阐述了各自的观点。让我们一起围观一下“高手过招”吧！

　　刘靖 北京大学人民医院——初始联合降压，很有必要！

　　从流行病学资料来看，我国高血压管理形势依然非常严峻。根据近期临床流行病学数据，我国高血压患病率高达32.5%，超过了英、美、德国，但整体血压控制率仅为15.3%，远不及英、美以及德国。当前面临疾病负荷增加而控制率低下两大难题，正确降压治疗刻不容缓。

　　我们必须承认，临床医生在控制血压的问题上存在惰性。近期有很多调查都关注到了临床医生在血压管理中的治疗惰性问题，2017年发布在《高血压杂志》上，以北上广三地临床医生为调查对象，分析抗高血压药物应用模式的HAPPEN调查提示：医生通常采用单药治疗高血压，而不论患者的合并症和心血管风险程度。这一数据真实反映了临床医生在降压治疗认知上落后于指南的现状，以及经验所致的偏差。

　　单药治疗带来了很多不良后果，直接表现在患者难以在短时间内转换至联合治疗并实现血压的满意达标。

　　一项纳入了3500余例高血压患者的回顾性研究发现：在超过1762例单药起始治疗高血压的患者中，用药方式改变平均需要13.5个月，约40%的患者在换用联合治疗前先后使用2类高血压药物单药治疗。

　　当患者长期处于血压未控制状态时，因血压波动和高血压导致的心血管风险随之增加。曾有回顾性研究评估收缩压目标值、延迟强化治疗及心血管事件和死亡风险之间的关系，发现若患者单药降压不达标且超过1.4个月未得到强化治疗时，心血管事件以及全因死亡风险将增加12%。

　　这一结论证明：初始降压策略的选择在一定程度上决定了患者预后，联合用药早期达标将有助于尽快将血压控制在理想水平，减少心血管复合事件风险。

　　近年来，欧美指南对于严格降压也提出了新的要求。2017年《美国心脏学会/美国心脏病学会高血压指南》（以下简称AHA/ACC指南）改变了高血压的诊断标准，推荐以10年ASCVD风险决定降压目标，建议将＜130/80 mmHh作为血压控制目标；2018年《欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压指南》（以下简称ESC/ESH高血压指南）虽未改变高血压的诊断标准，但细化了不同初始诊室血压水平患者启动降压治疗时机，针对不同危险等级的高血压人群采取了不同推荐，对待降压治疗的态度也更加积极。欧洲指南推荐大多数患者初始采用联合治疗，由两药联合开始，当血压控制不理想时使用三药联合方法，并针对难治性高血压在三药联合基础上推荐加用螺内酯或其他利尿剂。

　　借鉴欧美高血压指南，结合中国国情及专家经验，《中国高血压指南2018》也对初始联合治疗做出了积极推荐：建议对血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对≥140/90mmHg的患者也可以起始小剂量联合治疗。

　　综上，积极降压，初始联合治疗时不我待！

　　张新军 四川大学华西医院——初始联合降压，不一定必要！

　　在开始辩论之前需要明确起始联合降压和血压满意达标之间的逻辑关系，如果起始联合降压可以获得血压满意达标，但获得血压达标并不一定都必须起始联合，那么起始联合治疗就不是血压达标的充分必要条件。

　　高血压机制复杂，在人群中更是存在高度复杂性。高血压患者群体的年龄、血压水平、心血管风险等级、病程差异、病理机制、是否存在血管并发症、特殊生理状态（如妊娠、衰弱老人）以及精神心理因素各不相同。对于各具差异的患者显然不能一概而论，即不能用一个普适的初始联合方法解决所有问题。

　　对于以上不同状态的患者，建议以下人群起始单药治疗：高危但正常高值应使用降压药物治疗者；1级高血压或距目标血压＜10/5 mmHg者、青少年高血压的起始治疗、妊娠期高血压、80岁以上或存在衰弱状态的老年患者、低舒张压的单纯收缩期高血压患者、其他需要谨慎降压并严密观察降压反应者。

　　临床研究显示距目标血压不远的1级（轻度）高血压低/中危患者小幅血压下降已经可以降压达标并获得显著临床获益；青少年高血压以单药控制血压无效再联合的策略更加符合患者的病理生理学特征；《中国高血压指南2018》建议妊娠合并轻度高血压应采用尽可能少的用药种类和剂量，以避免高血压药物对母体和胎儿产生不良影响；考虑到高龄虚弱患者的特殊性，应综合考虑血压水平、认知功能和衰弱程度，并评估降压的获益风险比，密切关注低血压、晕厥及跌倒风险，单纯收缩压增高者也应同理避免血压下降过多导致的低血压和晕厥风险。以上人群显然以单药起始治疗，血压控制不达标再联合治疗更为适宜。

　　欧洲高血压指南认为单片复方制剂（SPC）起始联合便捷且有依从性优势，但由于其固定配方的固有属性决定了其灵活度较为受限。另外在中国由于医保限制，通过多规格供药增加灵活度更不现实，也在一定程度上限制了SPC在中国的使用。在这样的大环境下，SPC显然很难以单一规格解决不同患者的血压升高问题。

　　最后，《中国高血压指南2018》在做药物治疗选择推荐时明确提出：建议血压＜160/100 mmHg，或高于目标血压＜20/10 mmHg或低/中危患者采用单药起始治疗的方法。《中国高血压指南2018》是针对于中国人群的治疗推荐，我们也有理由相信对于特殊类型人群采用单药起始治疗已经足够可以达到降压并减少相关心血管事件和死亡风险的目标。

　　综上，降压治疗需积极，但不一定必须起始联合，对于部分患者和需要谨慎降压的患者应以单药起始治疗为宜，并可获得血压的满意控制。

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